浸入式情景教學在內科學的應用

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［摘要］目的：探究在內科學臨床見習中浸入式情景教學法的教學效果。方法：將54名見習醫(yī)師分為實驗組與對照組，評估教學效果及課程體驗。結果：在病歷書寫、問診技巧、理論知識測評中，實驗組表現優(yōu)于對照組。結論：浸入式情景教學的教學方法對教學質量有很大的優(yōu)勢，值得在臨床見習教學中推廣及應用。

［關鍵詞］情景教學；浸入式教學；內科見習

浸入式教學最初用于外語教學，旨在把學生浸泡在外語環(huán)境中，使其自然習得第二語言［1］。而情景教學法［2］是教師通過有目的引入或創(chuàng)設特定情境，使學生身臨其境地學習知識。本研究提出的浸入式情景教學法結合上述兩種教學理念，通過教案的編寫創(chuàng)設情境，學生同時擔任醫(yī)生和患者，在情境中開展教學。

一、對象與方法

（一）研究對象。選取2018年4月－2019年4月本院內科見習醫(yī)學生共54人，隨機分為實驗組和對照組，兩組的性別、年齡均無統計學差異。（二）研究方法。教學開展前進行理論知識及問診技巧培訓。實驗組由學生扮演標準化病人（StandardizedPatients，SP）熟悉病例情景、進行SP相關培訓，后開始浸入式情景問診。對照組進行床邊問診。1．SP選擇和培訓。扮演SP的學生需滿足以下條件：（1）能夠勝任病歷的記憶、內容的掌握；（2）具備良好的溝通能力、表達能力和表演能力；（3）衷于臨床教學工作，能夠參與培訓、課后討論及課程改革。2．理論學習。所有醫(yī)學生均來自同一班級，接受同質化理論知識授課及問診相關指導。3．問診實施。兩組醫(yī)學生同時開展床邊問診及情景教學，所選擇的病例病種診斷相同，情景相似，實際病例選擇年輕、單病種患者，減少兩組間病歷差異。4．病歷書寫。兩組同時進行病歷書寫，30分鐘內由學生獨立完成。根據《2019年病歷書寫評分表》進行評分，并進行大病歷基本要素缺項統計。

5．問診能力及知識測評。根據《規(guī)范化培訓醫(yī)師病史采集評分表》對兩組進行問診能力評分，課程結束后通過測試進行理論知識測評。6．課程評價。通過問卷星收集學生對于問診課程的評分，采取十分制評分。（三）統計學處理。采用SPSS22．0軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，以P＜0．05表示差異具有統計學意義。

二、結果

（一）病歷書寫、問診技能及理論知識比較。在病歷書寫及問診能力方面實驗組均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）；在病歷缺項統計中，實驗組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）；在理論知識掌握上，實驗組平均分高于對照組，差異無統計學意義（P＞0．05）（見表1）。（二）課程整體評價比較。采取問卷形式收集課程評價，滿分十分制，兩組對于課程各方面評價差異無統計學意義（P＞0．05）（見表2）。

三、討論

內科學見習是臨床教學的主要課程，在培養(yǎng)學生臨床邏輯思維能力和實踐技能的同時，也鍛煉學生的臨床診療思路［3］。學生通過見習訓練醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)臨床思維及實際工作能力。典型病例教學在內科教學中有很高的應用價值［4－5］，因為他圍繞疾病的重要體征和主要癥狀，更有助于學生掌握疾病，以典型病歷為基礎處理實際病例。因此內科學見習課程中教師往往挑選典型病例組織學生進行問診和查體訓練［6］。然而在臨床教學中我們卻切實遇到一些困難。隨著醫(yī)學院校的擴招，進入臨床見習的學生越來越多，使得教學資源相對緊缺。同時社會的發(fā)展進步帶來人文社會觀念的轉變，全民的法制觀念日益健全，一些患者的配合度下降導致帶教機會的減少。同時由于教學時間的相對固定，使得一些特定時間的病歷缺失［7－9］，導致帶教困難。上述原因都影響了臨床見習的順利開展。SP［10］在此大環(huán)境下應運而生，他們經過培訓后，既能扮演患者，又能充當評估者和反饋者，幫助教師掌握學生情況、改進教學方法。然而SP的上崗需要經過較長時間的培訓和嚴格的考核，需要投入大量人力、財力和時間，成本比較高。因此SP多用于考試，而在平時的見習帶教中難以廣泛應用。有學者指出［11］使用健康相關工作人員作為SP，可以大大降低成本。為解決上述問題，本項研究提出了浸入式情景教學概念。由學生自行擔任SP與接診醫(yī)生兩種角色，在創(chuàng)立的情境中同時融入“醫(yī)”與“患”的兩種身份，從多角度理解和學習臨床知識，作為實際接診和問診的主要補充教學手段，大大彌補了臨床病例缺少及病人配合不足的問題，讓醫(yī)學生能夠順利完成內科學臨床見習。在本研究中采取學生擔任SP，模擬接診情景進行問診訓練，并在課程結束后開展學生討論及教師討論不斷總結改進。通過課程數據收集可以發(fā)現，實驗組在問診技能掌握及病歷書寫表現更好，其原因考慮以下幾點：（1）教學情景更加輕松自如，緩解學員壓力，從而獲得更多信息。（2）扮演SP的學生經過課前訓練，對于疾病的認識增強，教學過程中有意識地突出典型性，并起到引導、推動作用。通過知識測評及課程評分，發(fā)現此教學方式被學生廣泛接受，且知識掌握無異于傳統教學，可在臨床教學中得到進一步推廣。本研究在開展過程中通過師生互動、生生討論、師師總結，不斷通過反饋機制完善情景數據庫及教學方法，認為該方法既注重典型案例教學，又推廣了SP應用，開展前景良好。在后期的教學開展中，我們會進一步加強培訓，豐富病歷庫，以期不斷改進本教學方法。

作者:高嬋 王鳴 費曉 張安平 陳琦 趙寧 單位:浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)