多學(xué)科護(hù)理合作在低血糖風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用

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1對象與方法

1．1研究對象

選擇2013-03/2015-04月，在作者醫(yī)院住院并接受使用SureStepFlexx床邊血糖管理系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測的糖尿病及糖耐量異常的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):按照1999年WHO糖尿病及糖耐量異常診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，接受床邊血糖監(jiān)測＞3d，血糖監(jiān)測次數(shù)不少于21次的患者;排除標(biāo)準(zhǔn):同一時(shí)間段重復(fù)低值，取第一次低值為有效值。低血糖納入標(biāo)準(zhǔn):低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2010年《中國2型糖尿病防治指南》［5］中血糖≤3．9mmol/L，其中血糖＜2．8mmol/L為嚴(yán)重低血糖，2．8mmol/L≤血糖≤3．9mmol/L為一般低血糖。夜間低血糖:22∶00次日6∶00發(fā)生的低血糖。

1．2管理與干預(yù)方法

1．2．1監(jiān)測數(shù)據(jù)收集采用強(qiáng)生公司提供的與SureStepFlexx床邊血糖管理系統(tǒng)配套的血糖儀和血糖試紙對全院糖尿病及糖耐量異常的患者在規(guī)范監(jiān)測方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行血糖監(jiān)測及數(shù)據(jù)管理。3名糖尿病專科護(hù)士對全院26個(gè)科室血糖監(jiān)測進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控內(nèi)容包括血糖儀校準(zhǔn)、試紙型號、有效期檢查、護(hù)士血糖監(jiān)測方法等，質(zhì)控頻次1次/周。1．2．2低血糖案例收集在臨床護(hù)理專家指導(dǎo)下，制定院內(nèi)低血糖案例記錄表及上報(bào)流程，由專門糖尿病教育管理護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理。1．2．3培訓(xùn)指導(dǎo)干預(yù)多學(xué)科糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)即以糖尿病管理為核心，專科引導(dǎo)，多個(gè)學(xué)科參與管理，對院內(nèi)非糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行血糖監(jiān)測管理、低血糖識別、規(guī)范化處理培訓(xùn)考核及臨床實(shí)踐指導(dǎo)。低血糖標(biāo)準(zhǔn)化處理流程參照2010版《中國糖尿病防治指南》［5］中的雙15法則。

1．3評價(jià)指標(biāo)

分析血糖檢測數(shù)據(jù)，掌握干預(yù)前后血糖監(jiān)測變化及低血糖發(fā)生情況;整理上報(bào)的低血糖案例記錄表，培訓(xùn)前收集的案例記錄表為干預(yù)前組，培訓(xùn)后收集的案例記錄表為干預(yù)后組，了解培訓(xùn)前后低血糖處理變化。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較各觀察量的變化值，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，率的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測密度變化及低血糖發(fā)生情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者剔除同一時(shí)間段重復(fù)的數(shù)值，干預(yù)前總有效血糖數(shù)據(jù)為67321次，干預(yù)后總有效血糖數(shù)據(jù)為69877次，干預(yù)后血糖監(jiān)測密度整體增大，尤其是低血糖發(fā)生的高危時(shí)間段即夜間、空腹、午餐前監(jiān)測密度明顯高于干預(yù)前(P＜0．05)。低血糖發(fā)生情況干預(yù)前后在高危時(shí)間段也出現(xiàn)明顯的差異，即干預(yù)后夜間、空腹、午餐前低血糖發(fā)生率明顯下降(P＜0．05)，見表1、2。

2．2干預(yù)前后低血糖管理分析結(jié)果

(表3)

3討論

3．1專科引導(dǎo)下合理規(guī)范血糖監(jiān)測管理有助于非專科護(hù)理人員識別先兆低血糖及其早期的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

通過多學(xué)科護(hù)理合作規(guī)范監(jiān)測，識別高危時(shí)間段并加大對高危時(shí)間段血糖監(jiān)測密度及對護(hù)理人員低血糖的早期識別干預(yù)的培訓(xùn)后，作者發(fā)現(xiàn)低血糖最多發(fā)生在夜間、空腹、午餐前，與以往的調(diào)查結(jié)果［6-7］相似，同時(shí)干預(yù)后院內(nèi)低血糖發(fā)生情況總體下降，尤其是高危時(shí)間段下降較為明顯，夜間、空腹、午餐前分別由預(yù)前的20．46%、18．86%、17．71%下降到干預(yù)后的14．14%、14．67%、13．25%(P均＜0．05)。《中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識》［2］建議，所有糖尿病患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，特別是胰島素治療的患者，應(yīng)用SMBG能改善代謝控制，并可能減少糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件。國外權(quán)威研究［8］結(jié)果也顯示，每天增加一次血糖監(jiān)測可將糖化血紅蛋白降低0．2%，可多發(fā)現(xiàn)2．38次/100人年的低血糖，且監(jiān)測頻率以5/d為宜，大于5次未使血糖控制進(jìn)一步獲益。本研究顯示住院患者血糖監(jiān)測頻次平均＞4/d。

3．2規(guī)范低血糖的處理流程，加強(qiáng)院內(nèi)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)

干預(yù)，需要專科引導(dǎo)的多學(xué)科護(hù)理合作與管理。本研究在專科引導(dǎo)下，對各科室護(hù)理人員進(jìn)行低血糖規(guī)范化處理與記錄培訓(xùn)后，通過填報(bào)記錄整理分析，作者發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后低血糖處理記錄中分別有84．6%和93．4%提及通知醫(yī)生，且干預(yù)后較干預(yù)前明顯提升，說明護(hù)士記錄與自我保護(hù)意識較強(qiáng)，較國外同類調(diào)查［9］結(jié)果高，分析應(yīng)與國內(nèi)外護(hù)士職權(quán)不同及國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境不同有關(guān)。從處理后第一次血糖復(fù)測記錄來看，干預(yù)前處理后1h內(nèi)血糖復(fù)測率僅有70．5%，平均復(fù)測時(shí)間為(24．9±10．7)min，干預(yù)后1h內(nèi)血糖復(fù)測率88．5%，平均復(fù)測時(shí)間為(18．2±7．0)min，與干預(yù)前比較復(fù)測率明顯提升，復(fù)測時(shí)間明顯縮短(P均＜0．05)，且接近于《中國2型糖尿病防治指南》(2010版)關(guān)于低血糖處理后15min血糖復(fù)測要求。因此，專科規(guī)范引導(dǎo)下，規(guī)范低血糖處理流程，多個(gè)學(xué)科參與，有助于院內(nèi)低血糖風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)管理，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)危害。本研究不足之處，血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)回顧低血糖發(fā)生情況可能存在遺漏情況，即高血糖狀態(tài)下的癥狀性低血糖會被遺漏，導(dǎo)致低血糖發(fā)生率可能偏低;對于多學(xué)科護(hù)理合作控制低血糖風(fēng)險(xiǎn)中評價(jià)指標(biāo)較為單一，如缺乏低血糖發(fā)生后處理方法客觀指標(biāo)的收集，該項(xiàng)目還在繼續(xù)，后期數(shù)據(jù)收集將進(jìn)一步完善。

作者:孫慧伶 張瑜 向光大 樂嶺 向林 單位:廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院內(nèi)分泌科