議循證醫(yī)學(xué)合理用藥研究

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摘要：循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，高質(zhì)量的證據(jù)和患者愿望三者完美結(jié)合的科學(xué)，積極運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，將有利于確保臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，對臨床合理用藥具有指導(dǎo)意義。應(yīng)充分地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，克服現(xiàn)存循證醫(yī)學(xué)的局限性，以此推動臨床用藥更加趨于合理。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；合理用藥；臨床藥學(xué)

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費(fèi)，而且也是造成藥品不良反應(yīng)的重要原因，所以如何合理用藥一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，大量的新藥不斷開發(fā)和問世，制劑不斷翻新和改進(jìn)，給臨床醫(yī)師提供有力幫助的同時也使醫(yī)師用藥的選擇范圍不斷擴(kuò)大和更加復(fù)雜，使醫(yī)師在面對大量的藥物信息時往往難以對用藥方案及時做出正確的選擇和判斷，因此如何更好的解決合理用藥的問題已迫在眉睫。近年來，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為解決這一問題提供了新的思路：循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床診治決策時，將經(jīng)驗(yàn)和最新的科研成果及證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來，同時要求患者積極參與決策，以期達(dá)到最佳的臨床效果?。因此，循證醫(yī)學(xué)的理論體系對指導(dǎo)臨床合理用藥很有意義。

1循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)意為遵循和追求證據(jù)的醫(yī)學(xué)。國際著名臨床流行病學(xué)家DavidSacker教授在2000年再次定義循證醫(yī)學(xué)為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價值和愿望，將三者完美地結(jié)合以制定出對患者的治療措施。從這個定義中可以看出：在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù)制定患者的診治決策，但并不摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)，而主張證據(jù)和個人經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，同時更加強(qiáng)調(diào)尊重患者的選擇和意愿。不僅要關(guān)心近期療效，更要關(guān)注遠(yuǎn)期效果；不僅要考慮治療作用，更要考慮副作用以及經(jīng)濟(jì)和社會價值等多種因素，選擇最佳方案，使治療效果滿意。

2合理用藥的現(xiàn)狀和原則

藥物是診斷、預(yù)防和治療人類疾患，促進(jìn)身體健康必不可少的衛(wèi)生資源，藥物無疑是臨床醫(yī)師治療疾病的最主要的武器。但是，藥物也是一把雙刃劍，若不合理使用，也可以引起嚴(yán)重的不良后果：不僅會降低藥物治療效果，貽誤病情．而且會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源]。當(dāng)今社會，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹郑瑩?jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示：全球患者中1／3的死因?yàn)椴缓侠碛盟帲皇羌膊”旧恚粨?jù)美國1994年統(tǒng)計(jì)，在住院患者中后果嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率為6．7％，估計(jì)每年有221．6萬例，并致10．6萬例死亡，致死率O．32％，列為心臟病、癌癥、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我國，不合理用藥的現(xiàn)象亦相當(dāng)突出，不合理用藥占用藥者的11％～26％，全國每年5000多萬住院患者中至少250萬患者是與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，死亡19萬例。現(xiàn)有180萬聾啞兒童中，有60％以上是由于不合理用藥所致_6j。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心曾在北京、武漢、重慶、廣州等地26家醫(yī)院對兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥合理的僅占5．4％；對肺炎的藥物治療，處理適當(dāng)?shù)膬H占12．3％J。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，我國呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染的主要藥物抗生素應(yīng)用合理的不到50％。由此可見，如何減少不合理用藥及相應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生，使用安全有效的藥品，避免藥品資源的浪費(fèi)，是目前臨床用藥亟待解決的問題。當(dāng)前，合理用藥的原則為遵循安全性最小風(fēng)險，最大效益；有效性達(dá)到藥理效應(yīng)；經(jīng)濟(jì)性盡可能降低治療成本，取得較高的治療效果；適當(dāng)性用適當(dāng)?shù)乃幤罚赃m當(dāng)劑量，在適當(dāng)時間，經(jīng)適當(dāng)途徑，給適當(dāng)患者用適當(dāng)療程達(dá)到最好的治療目標(biāo)。簡而言之，臨床合理用藥要達(dá)到利大于弊，價有所值。

3循證醫(yī)學(xué)與合理用藥的關(guān)系

在當(dāng)前醫(yī)藥快速發(fā)展的條件下，面對嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果制作臨床合理用藥指南，對有效提高臨床合理用藥水平具有積極的指導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)對臨床用藥的指導(dǎo)作用有J：①臨床醫(yī)師及藥師應(yīng)注重基礎(chǔ)研究的成果；②臨床藥師應(yīng)深入臨床參與治療；③臨床藥師應(yīng)為臨床設(shè)計(jì)合理的個體化給藥方案；④臨床藥師應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用；⑤應(yīng)注意收集醫(yī)藥理論的新證據(jù)。

3．1注重基礎(chǔ)研究成果，運(yùn)用高質(zhì)量證據(jù)確定最佳治療方案循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)實(shí)踐立足于高質(zhì)量的證據(jù)，高質(zhì)量的證據(jù)離不開基礎(chǔ)研究。沒有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的探索性研究，就不會有臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床試驗(yàn)是基礎(chǔ)研究走向臨床應(yīng)用的必然階段，基礎(chǔ)研究的成果不應(yīng)用于臨床就失去了它的意義。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在，因而臨床醫(yī)師和藥師必需注重醫(yī)學(xué)和藥物的基礎(chǔ)研究成果，在充分尊重證據(jù)的同時客觀地評價藥物的療效、相互作用和不良反應(yīng)，又考慮到患者的個體性和實(shí)用性以確定最佳的藥物治療方案_9]。循證合理用藥就是要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何，從而運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥，這是循證合理用藥的精髓所在|8。當(dāng)前，Cochr''''ate系統(tǒng)評價(Cochr'''',meSystematicReviews，CSRs)是在全世界廣泛收集臨床證據(jù)，綜合評價藥物的有效性、安全性，并不斷更新，其結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床評價的最佳證據(jù)。采用CSRs結(jié)果對提高合理用藥水平很有效，例如自19941997年間，加拿大英屬哥倫比亞省為保證合理用藥．通過收集藥品的隨機(jī)對照試驗(yàn)制作系統(tǒng)評價，給該省的醫(yī)師和藥師提供臨床用藥的最佳方案，迄今，通過實(shí)施以上計(jì)劃，已有效控制了不合理用藥，提高了用藥水平6J。

3．2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評價藥物療效20世紀(jì)8O年代以前，評價藥物的治療效果多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)．即根據(jù)某一藥物對某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo))，如癥狀、血壓、血流動力學(xué)、血液生化指標(biāo)等來推論藥物對疾病的治療作用。進(jìn)行這種有關(guān)藥物的臨床研究僅需一個或少數(shù)幾個中心，入選十至幾百名患者，在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)即可完成。此類臨床觀察的研究往往缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，其結(jié)論多帶有一些偏倚，臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料和理論知識為依據(jù)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)參與臨床藥物治療，這是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的。而在循證醫(yī)學(xué)模式下，對藥物進(jìn)行科學(xué)評價時，多采用以預(yù)后指標(biāo)為終點(diǎn)的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，且盡可能廣泛收集有效臨床研究資料進(jìn)行系統(tǒng)評價，更加強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的臨床證據(jù)，從而使結(jié)論更加全面可靠。大量試驗(yàn)結(jié)果表明，選用臨床指標(biāo)評價藥物并不能平行反映它們對患者預(yù)后的影響，有時對臨床指標(biāo)有顯著治療作用的藥物反而增加了患者的病死率。例如心血管藥物的人體隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，用利多卡因治療伴有嚴(yán)重的室性心律失常的心肌梗死患者，雖可減少或控制心律失常，但增加心肌梗死患者的猝死率，而B受體阻斷劑在理論上糾正室性心律失常的作用不及利多卡因，實(shí)際上卻能顯著的降低心肌梗死的病死率和再生率，在心肌梗死的二級預(yù)防中具有極為重要的作用。再如硝苯地平，經(jīng)臨床觀察能有效降低血壓，又無明顯的肝腎毒性，大多數(shù)患者也能耐受，曾被認(rèn)為是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的降壓良藥，從而被廣泛應(yīng)用于臨床。但是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，盡管硝苯地平能有效地降壓，但有可能促使心肌缺血事件的發(fā)生，增加心肌梗死和死亡的危險，而且隨著用藥劑量的增大，此危險就越大，因而一種廣泛應(yīng)用了2o年的藥物最終被發(fā)現(xiàn)有安全問題。由于人力、財(cái)力等諸多條件的限制，臨床試驗(yàn)不可能使樣本量足夠大，也不可能都是多中心的，因此結(jié)論可能出現(xiàn)偏倚甚至得出相反的結(jié)論。借助于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價可解決這一問題，例如：單個小樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿司匹林可預(yù)防男性腦血管疾病，對女性無效；而1994年發(fā)表的系統(tǒng)評價包括了145個隨機(jī)對照試驗(yàn)共70000例患者，證實(shí)了阿司匹林對男女腦血管疾病都有預(yù)防作用。循證醫(yī)學(xué)評價一種藥物的療效是以滿意的終點(diǎn)為評價目標(biāo)，即評價藥物對患者的遠(yuǎn)期影響及對患者病死率的影響。采用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評價研究，可為臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，不僅能提高合理用藥水平，還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理，建立基本用藥目錄，完善新增和淘汰藥品制度，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅(jiān)持對癥給藥，有證可循，以保證臨床用藥合理安全有效。

3．3應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評價藥物經(jīng)濟(jì)性隨著醫(yī)療衛(wèi)生保健體制的發(fā)展和完善，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已把用藥的經(jīng)濟(jì)性、有效性、安全性列為同等重要的地位，這不僅可以避免藥品資源浪費(fèi)，節(jié)約衛(wèi)生資源，而且更有利于合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，以及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。當(dāng)前世界各國均面臨衛(wèi)生資源絕對不足與衛(wèi)生需求不斷提高的巨大矛盾，而在我國衛(wèi)生資源浪費(fèi)和低效率使用驚人，國家衛(wèi)生總費(fèi)用超過社會經(jīng)濟(jì)的承受力，因此用較少的錢提供較好的醫(yī)疔服務(wù)，使患者獲得最佳治療效果的問題13漸突出。我國進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究較多，但多以回顧性研究為主，真正采用前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究較少，所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本一效果關(guān)系，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法制定出合理的成本。效果處方，為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供依據(jù)，使每個患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療慢性充血性心力衰竭療效肯定，但需支付較高的藥費(fèi)，事實(shí)上該法既可減少反復(fù)住院，又可減少總病死率，結(jié)果還是節(jié)省了經(jīng)濟(jì)開支且大大延長了患者的存活期和提高了生活質(zhì)量u。華西醫(yī)院在治療急性腦卒中的過程中，根據(jù)Cochrane圖書館已有的系統(tǒng)評價資料，對患者采用了與新藥效果一樣且已經(jīng)被證明質(zhì)優(yōu)價廉的老藥(如阿司匹林)，在提高醫(yī)療效果的前提下大幅度節(jié)約了患者治療花費(fèi)。所以在循證醫(yī)學(xué)原則下，合理用藥方案的制定決不能依據(jù)表面的、簡單的指標(biāo)或近期療效就作結(jié)論，應(yīng)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中廣泛收集資料，建立合理的評價指南，進(jìn)行方法學(xué)評價，篩選出最有效的證據(jù)以證明結(jié)論的準(zhǔn)確性。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中應(yīng)該有正確的立場和角度全面評價所研究藥物的成本和效益。

3．4循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)合理用藥實(shí)踐的方法循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)(文獻(xiàn))，評估其在治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐方法。具體的步驟為：第一，提出與藥物治療方案有關(guān)的問題，一個理想的問題應(yīng)包括4個要素：患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局、對比。揶。第二，圍繞提出的問題去尋找證據(jù)，這一步為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第三，采用臨床流行病學(xué)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對得到的證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行評價，隨后得出結(jié)論，對肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，對有害的建議停止臨床應(yīng)用，對無證據(jù)的建議進(jìn)一步研究。最后，是要不斷更新證據(jù)，與時俱進(jìn)l2J。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)注意循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，但也絕不是簡單的文獻(xiàn)檢索和生硬的臨床指導(dǎo)。針對臨床上某一具體問題，應(yīng)廣泛地尋求相關(guān)證據(jù)，然后結(jié)合具體的問題以對臨床實(shí)踐作出正確的指導(dǎo)。

4結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)是基于問題的研究，遵循證據(jù)的決策，關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果，后效評價，止于至善的原則已深深的融入醫(yī)療實(shí)踐過程。目前不合理用藥在我國乃至世界醫(yī)療中普遍存在，若能將循證醫(yī)學(xué)的思想引入日常實(shí)踐工作中，在臨床用藥中把個人經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)依據(jù)相結(jié)合，就會使臨床用藥更加科學(xué)化、合理化。循證合理用藥的貢獻(xiàn)是顯而易見的，它提供了一個較經(jīng)驗(yàn)藥學(xué)更為合理的方法學(xué)，當(dāng)然也應(yīng)辯證的看待循證醫(yī)學(xué)，應(yīng)認(rèn)識到當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)還存在一些局限性，例如不同的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的可行性和規(guī)模不一致，導(dǎo)致了所獲得證據(jù)的可靠性程度不同，以及薈萃分析的角度和選材的不同，同樣可造成偏倚等。在實(shí)際工作中還有一些限制因素：系統(tǒng)評價是基于高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，但目前高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)較缺乏，這就造成了有些問題會無證可尋；我國計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)尚不發(fā)達(dá)的現(xiàn)狀暫時限制了基層醫(yī)院應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)師和藥師對嚴(yán)格檢索和評價文獻(xiàn)的技能的掌握和正確使用尚有一定的困難等等。總之，雖然循證醫(yī)學(xué)在合理用藥實(shí)踐中的應(yīng)用起步晚，但發(fā)展迅速，已經(jīng)融入到臨床藥學(xué)實(shí)踐和研究中，隨著循證醫(yī)學(xué)理論體系和方法的不斷完善，循證醫(yī)學(xué)對臨床合理用藥領(lǐng)域的發(fā)展將起到重要的作用。因此，在實(shí)踐中努力克服循證醫(yī)學(xué)中現(xiàn)存的局限性，在基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中更多的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念，加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，規(guī)范試驗(yàn)方法，為臨床工作提供高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)以制作系統(tǒng)評價，據(jù)此推動臨床用藥的更加合理化，科學(xué)化。