心率失常的診斷與治療詮釋

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摘要：病理性胎兒心律失常發病率約1%～2%，嚴重時可導致胎兒循環失代償、水腫、心力衰竭，甚至死亡。胎兒超聲心動圖是最重要的檢查手段。新生兒心律失常病因為圍生期缺氧、低血糖癥、宮內病毒感染、先天性心臟病、電解質紊亂、新生兒甲狀腺功能亢進。加強圍生期保健，減少宮內缺氧，防止低血糖及電解質紊亂，避免孕期感染，可降低新生兒心律失常的發病率。

關鍵詞：心律失常;新生兒;治療

新生兒可發生任何心律失常。宮內窘迫、娩出窒息、早產與心律失常發生有關。胎兒心律失常往往伴先天性心臟病或胎兒心肌炎，出生后的心律失常以缺氧心肌損害為主，其次為電解質紊亂。因此，胎兒心律失常是臨床上比較常見的胎兒心臟異常之一，根據頻率和節律分3類：心動過速、心動過緩和心律不齊。具體指在常規產前檢查無宮縮時，胎心節律不規則或胎心頻率(持續15min)>180次/min或<100次/min(部分學者定義為<120次/min)。胎兒心率>180次/min稱胎兒心動過速，<100次/min稱胎兒心動過緩，胎兒心率在正常范圍內且最快心率與最慢心率之差超過25～30次/min稱胎兒心律不齊。二次宮縮間胎兒心率<100次/min或180次/min>或心律不齊，提示胎兒嚴重窒息。

43%的孕婦可出現一過性胎兒心律失常，其中僅2.4%具有臨床意義。胎兒心律失常90%左右為孤立性的房性或室性期前收縮，預后良好。持續或反復出現的心律失常多為病理性，發生率為1%～2%，可造成胎兒神經系統損害、心力衰竭、水腫甚至死亡。持續性胎兒心律失常約10%可合并先天性心臟病。早期診斷并根據臨床類型和嚴重程度予以及時處理，可降低圍生兒患病率和死亡率。

1診斷方法

早期診斷是爭取治療時機、根據疾病性質和類型制定治療方案的基礎。可靠的檢查手段還為觀察療效和發現不良反應提供了途徑。胎兒心律失常多于常規產前檢查聽診胎心時發現。排除胎兒窘迫及絨毛膜羊膜炎等誘因后，需進一步明確診斷并劃分臨床類型。胎兒超聲心動圖是目前診斷胎兒心律失常最重要的方法，最佳檢查時間是妊娠18～22周。

2治療方案

治療方案包括期待治療、產前藥物治療、宮內手術治療、出生后治療等。對有治療前景者提倡積極治療。出生后治療容易監測新生兒心電變化及血藥濃度，并可避免孕婦發生藥物不良反應。

若胎肺成熟，可終止妊娠，對新生兒進行治療；若胎齡小，應在嚴密監護下予藥物治療或其他干預，盡量延長孕周至足月或接近足月；若胎兒心功能明顯惡化，出現心力衰竭征象，必要時可提前終止妊娠。藥物治療首選無創途徑,即孕婦口服或靜脈給藥，經胎盤作用于胎兒。若胎兒水腫、藥物效果不佳，必要時可直接行宮內治療，即經胎兒肌肉、羊膜腔內、腹腔內、臍帶或胎兒心腔注射，但宮內治療圍生兒死亡率明顯升高。具體說來，針對新生兒具體情況應采取不同的治療方案。

2.1心動過速新生兒治療方法

①AF的一線治療藥物為索他洛爾，二線藥物為地高辛；

②SVT未合并水腫的一線藥物為地高辛，二線藥物為索他洛爾；

③SVT合并水腫者可首選氟卡尼，次選地高辛；或首選地高辛(靜脈給藥)，次選胺碘酮。

2.2心動過緩新生兒治療方法

產前藥物治療主要針對未合并重大心臟結構異常,由自身免疫介導房室傳導阻滯患兒，目前治療方案尚存爭議。預防性孕婦血漿置換或免疫球蛋白治療風險較大，療效欠肯定，多不提倡應用。至于口服地塞米松或倍他米松的治療方法，目前缺乏統一方案，治療有效性存在爭議，且地塞米松是否可防止房室傳導阻滯的進展，迄今也不明確，但目前已有較多報道對該方案持肯定態度。

3結論

胎兒心律失常可通過連續胎兒心電監護及胎兒超聲心動圖診斷，治療需要結合孕周、胎兒及母體狀況等綜合考慮。年長兒及成人期發生的心律失常在新生兒期均可發生，但新生兒心律失常大多缺乏相應的臨床表現或臨床癥狀不典型，易漏診，因而應該引起足夠的重視。

在實際中，大多數新生兒心律失常無癥狀，不需治療。因此，對原發病的治療比對心律失常本身的處理更為重要。嚴重心律失常在治療病因的同時，可應用抗心律失常藥物。因此積極治療原發病，糾正糖、電解質紊亂，控制感染，是治療新生兒心律失常的關鍵。對有以上原發病的患兒，應注意心臟聽診，心電監護，以便及早發現新生兒心律失常。針對新生兒的不同情況采取不同的治療手段，治療目的在于預防和處理血流動力學失代償，預防胎兒水腫發生。治療藥物有地高辛、索他洛爾、氟卡尼、胺碘酮等。通過早期診斷和積極處理，大多數心律失常可復轉為竇性心律，圍生兒預后良好。