談?wù)撝囟蕊B腦損傷的救治感言

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摘要：探討基層醫(yī)院重度顱腦損傷患者搶救成功率的診治措施。方法回顧性分析136例重度顱腦損傷患者的急診搶救、住院手術(shù)及康復(fù)治療的臨床資料。結(jié)果136例重度顱腦損傷患者有126例在急診搶救室初步搶救成功，為進(jìn)一步治療提供了機(jī)會(huì)。住院病例主要采取手術(shù)治療，共112例，其中去骨瓣減壓術(shù)68例，均早期康復(fù)治療。采用GCS結(jié)果分析及半年隨訪，1級(jí)14例(入院后2h死亡4例，術(shù)后死亡10例)，2級(jí)12例，3級(jí)30例，4級(jí)32例，5級(jí)38例。結(jié)論急診室搶救、積極手術(shù)及早期康復(fù)治療是提高重度顱腦損傷患者的搶救成功率的三個(gè)主要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：重度顱腦損傷診斷治療

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，至今病死率仍然在30%-50%[1]，如何提高重度顱腦損傷患者的治療成功率，仍是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)性問(wèn)題。2005年1月至2009年12月我院接診重度顱腦損傷患者136例，通過(guò)對(duì)本組患者急診救治情況的回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高基層醫(yī)院重度顱腦損傷患者的搶救成功率。

1材料與方法

1.1一般資料

按照Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)方法，意識(shí)障礙6h以上，處于3-7分者為重度顱腦損傷[2]。本組136例患者中，GCS評(píng)分3-5分者46例，6-7分者90例，均為重度顱腦損傷。男76例，女60例；自受傷到就診時(shí)間30min-5h；顱腦CT或MRI證實(shí)以硬膜外血腫、硬膜下血腫、原發(fā)性腦干損傷、腦挫裂傷為主；損傷原因中交通事故傷50例、高空墜落傷32例、跌傷36例、被重物擊傷18例；單純顱腦損傷100例，合并腹部臟器損傷20例，合并四肢、脊柱、骨盆骨折16例，合并血?dú)庑亍⒎未炝褌?2例，同時(shí)合并血?dú)庑亍⒏共颗K器損傷30例，同時(shí)合并血?dú)庑亍⒏共颗K器損傷及四肢、脊柱、骨盆骨折18例。

1.2治療

患者到達(dá)急診搶救室后即予以頭置冰枕、暢通氣道、建立輸液通路、包扎止血、固定骨折斷端、診斷性胸腔穿刺及腹腔穿刺，呼吸道梗阻明顯或呼吸停止者26例予以氣管插管或氣管切開(kāi)，34例患者有明顯休克表現(xiàn)予以深靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，在搶救室行胸腔閉式引流16例，心跳停止者8例予以胸外心臟按壓、電除顫。住院病例主要采取手術(shù)治療，共112例，以CT檢查明確手術(shù)指征、入路及手術(shù)方案，其中去骨瓣減壓術(shù)68例，對(duì)休克者積極糾正休克。4例在入院后2h內(nèi)死亡。去骨瓣減壓術(shù):手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣減壓術(shù)包括單側(cè)額-顳-頂去骨瓣減壓術(shù)40例，雙額部去骨瓣減壓術(shù)18例，雙側(cè)額-顳-頂去骨瓣減壓術(shù)10例，根據(jù)術(shù)中情況決定去骨瓣范圍[3]。術(shù)中硬腦膜、骨窗處理：腦搏動(dòng)微弱或無(wú)者，宜擴(kuò)大骨窗，以中線為蒂弧形切開(kāi)硬膜，反之不用擴(kuò)大骨窗，而以蝶骨嵴為蒂切開(kāi)硬膜。硬腦膜要充分暴露額葉前中部及其底面、外側(cè)裂、顱中窩底(顳極及顳葉底部)，消除額顳極底部挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫，利于徹底止血及防止遲發(fā)性腦內(nèi)血腫。同時(shí)用腦壓板上抬顳葉復(fù)位顳葉鉤回疝并配合小腦幕切開(kāi)技術(shù)；腦搏動(dòng)好者，腦挫裂傷輕、質(zhì)地軟、腦組織塌陷，完全縫合硬膜，還納骨瓣，反之不縫合硬膜去骨瓣減壓。在患者腦外傷急性期，生命體征平穩(wěn)后，在不妨礙治療時(shí)，即開(kāi)始進(jìn)行合理的康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理。

2結(jié)果

在搶救室內(nèi)死亡10例，死亡主要原因有呼吸道梗阻(6例)、失血性休克(2例)、原發(fā)性腦干損傷(2例)。有126例在急診搶救室初步搶救成功，為進(jìn)一步治療提供了機(jī)會(huì)，其中住院手術(shù)治療112例。對(duì)生存半年的患者進(jìn)行隨訪，采用GCS結(jié)果分級(jí)。1級(jí)死亡14例，入院后2h內(nèi)死亡4例，術(shù)后死亡10例；2級(jí)植物生存12例；3級(jí)致殘需他人照顧30例；4級(jí)中殘生活能自理32例；5級(jí)良好38例，能工作學(xué)習(xí)；54例在術(shù)后2-6個(gè)月施行顱骨修補(bǔ)，10例因積水施行腦室(腹)腔分流。

3討論

急診搶救室作為院內(nèi)急救第一站，能否正確處置對(duì)患者的后續(xù)治療相當(dāng)重要。重度顱腦損傷患者就診時(shí)病情重、情況復(fù)雜、查迮浜喜睢33：臟器損傷能生存到達(dá)醫(yī)院的大多數(shù)患者表現(xiàn)出意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)紊亂等癥狀、體征。急救措施包括：

①首先應(yīng)考慮保持呼吸道通暢，防止窒息，傷后顱壓高，易嘔吐，極易造成誤吸，嚴(yán)重者致死亡，及時(shí)的氣管切開(kāi)或氣管插管是保持呼吸道通暢的最有效措施；

②制止大出血；

③糾正休克；

④心肺復(fù)蘇。

以上4點(diǎn)為后續(xù)治療創(chuàng)造條件的重要環(huán)節(jié)之一，防止繼發(fā)腦缺血及腦缺氧極為重要。重度顱腦損傷的診斷包括顱腦損傷及合并損傷的診斷，依靠CT及有關(guān)檢查，盡快做出準(zhǔn)確的診斷。重度顱腦損傷的治療以手術(shù)治療為主，由于重度顱腦損傷多合并有顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹、中線移位、腦室受壓、腦疝，及時(shí)恰當(dāng)手術(shù)是降低死亡率、提高生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。去骨瓣減壓術(shù)[4]：用于重度腦挫裂傷合并腦水腫有手術(shù)指征時(shí)，敞開(kāi)硬腦膜并去骨瓣減壓，同時(shí)還可清除挫裂糜爛及血循環(huán)不良的腦組織，作為內(nèi)減壓術(shù)。對(duì)于病情較重的廣泛性腦挫裂傷或腦疝晚期已有嚴(yán)重腦水腫存在者，可考慮行兩側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。究竟是否去除骨瓣、全部還是大部分去除骨瓣進(jìn)行外減壓術(shù)，尚有爭(zhēng)議，應(yīng)該根據(jù)術(shù)前患者的臨床情況、頭部CT檢查以及在清除失活腦組織及血塊以后顱內(nèi)壓的狀況綜合考慮后作決定。如果保留骨瓣并縫合硬腦膜，術(shù)后患者仍存在顱內(nèi)高壓，則有再次發(fā)生腦疝并危及生命的危險(xiǎn)。但是去除骨瓣以后也存在一些問(wèn)題：如術(shù)后早期腦組織膨出被骨窗邊緣擠傷甚至出血；后期腦組織塌陷對(duì)患者精神和心理會(huì)產(chǎn)生不良影響；需要再次做顱骨修補(bǔ)手術(shù)；可能會(huì)增加傷者殘死率等。

下列情況可作為去骨瓣減壓術(shù)的參考指征：

①術(shù)前已發(fā)生腦疝；

②頭部CT掃描腦挫裂傷范圍廣泛而嚴(yán)重，但出血量較少；

③顱內(nèi)血腫清除后，腦組織受壓嚴(yán)重，表面蒼白無(wú)血運(yùn)，無(wú)腦搏動(dòng)，預(yù)計(jì)術(shù)后可能出現(xiàn)大面積腦梗死者；

④關(guān)顱時(shí)腦組織仍有膨出等顱壓高的表現(xiàn)。

相反，如術(shù)前無(wú)腦疝，且CT掃描損傷灶相對(duì)局限在一側(cè)額、顳葉或一個(gè)腦葉或雖有腦疝但清除失活腦組織及血凝塊后，顱內(nèi)已有較大空間以及腦組織明顯塌陷，則不宜做去骨瓣減壓術(shù)。防治術(shù)中腦膨出：顱腦損傷后顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的喪失，由血管麻痹而引起；遠(yuǎn)隔部位的血腫，尤其是一側(cè)顳葉差力，著力點(diǎn)同側(cè)有骨折線，首次CT發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有腦挫裂傷的患者；麻醉因素呼氣終末CO2升高；長(zhǎng)時(shí)間低血壓等均可導(dǎo)致術(shù)中腦膨出。術(shù)中腦膨出是棘手的問(wèn)題，有時(shí)無(wú)法關(guān)顱，處理上應(yīng)針對(duì)不同病因具體處理，特別要提出在剪開(kāi)硬腦膜前，安放好引流管、徹底止血，并在血腫最為突出的地方，切開(kāi)硬膜，使血液向裂口溢出，切開(kāi)硬腦膜位置不妥，過(guò)高的顱壓可將腦組織自切口擠出，骨窗要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，強(qiáng)調(diào)咬平前、中顱底，咬除蝶骨嵴，使顳葉腦組織向減壓骨窗膨出，增加顱腔內(nèi)容積，盡快地解除顳葉溝回疝對(duì)腦干的壓迫，有效地保護(hù)腦干功能，達(dá)到良好手術(shù)效果。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何疾病發(fā)作之時(shí)，康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理即應(yīng)開(kāi)始，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可重大程度促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕殘疾[5]。因此，縮短病人的昏迷時(shí)間是減少各類(lèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們?cè)诨颊吣X外傷急性期，生命體征平穩(wěn)后，在不妨礙治療時(shí)，即開(kāi)始進(jìn)行合理的康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示效果較好。

參考文獻(xiàn)：

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