探索手深Ⅱ度燒傷診療方法

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摘要：手是人體的重要器官之一，因其顯露在外，容易燒傷，傷后對治療要求極高，既要最大限度恢復(fù)手功能，同時要取得滿意的外觀，減輕患者的身體及心理障礙。我科從2003年7月到2009年12月，根據(jù)患者要求及創(chuàng)面情況分別采用換藥或后期肉芽創(chuàng)面植皮、早期削痂大張自體中厚皮移植及早期淺切痂大張中厚皮移植治愈185例242只手深Ⅱ度燒傷。現(xiàn)將治療及功能恢復(fù)情況報告如下。

一、資料與方法

1.1病例資料：男性131例，172只手；女性54例，70只手；年齡12~65歲，燒傷面積1%~35%。致傷原因：熱液燒傷72例，火焰燒傷65例，電弧燒傷31例，化學(xué)燒傷12例，熱壓傷5例，單手128例，雙手57例。

1.2治療方法

1.2.1根據(jù)患者入院時創(chuàng)面情況、全身情況及患者自身要求，隨機選擇不同的治療方案。

1.2.2換藥或換藥后肉芽創(chuàng)面植皮（45例，58只手）創(chuàng)面予以清創(chuàng)后外用碘伏消毒，外用磺胺嘧啶銀乳膏包扎換藥，包扎時手指置于功能位，各指分開，指端外露，每日或隔日換藥一次，直到創(chuàng)面愈合或創(chuàng)面形成肉芽后植皮治療。

1.2.3削痂+大張中厚自體皮移植（66例，85只手）手術(shù)在傷后5天內(nèi)進行，臂叢或全身麻醉，上臂綁止血帶，滾軸刀削除創(chuàng)面壞死組織，氣動取皮刀取合適大小中厚皮片移植于創(chuàng)面，0#絲線邊緣縫合固定，加壓包扎，術(shù)后4天首次換藥，7天開始功能鍛煉。

1.2.4淺切痂+大張中厚自體皮移植（74例，99只手）手術(shù)在傷后5天內(nèi)進行，臂叢或全身麻醉，不綁止血帶，手術(shù)刀與淺筋膜層切除創(chuàng)面壞死組織，保留完好的淺靜脈，出血點電凝止血，氣動取皮刀取合適大小中厚皮片移植于創(chuàng)面，0#絲線邊緣縫合固定，加壓包扎，術(shù)后4天首次換藥，7天開始功能鍛煉。

1.2.5三組病例均根據(jù)全身情況及創(chuàng)面情況，選擇抗感染、活血、患肢嚴格抬高、微波理療等輔助治療，后期予以彈力套及硅酮類藥物等抗疤痕治療手段。

二、結(jié)果

242只手治愈后隨訪觀察，通過早期切痂植皮治療患者皮片均成活良好，術(shù)后均取得了良好的功能及滿意的外觀，僅輕度線性疤痕增生。通過早期削痂植皮治療患者大部分取得了較好的功能及外觀，四例因皮下積血或壞死組織清除不徹底導(dǎo)致植皮未能完全成活，通過二次植皮或換藥最終創(chuàng)面痊愈，雖無明顯功能障礙，但疤痕增生明顯，部分患者移植皮片與正常皮膚連接處形成“臺階”。通過換藥治療患者有16例后期因形成肉芽創(chuàng)面，創(chuàng)面不能自行愈合，通過后期植皮方治愈，大部分患者均遺留不同程度的功能障礙及疤痕增生，多數(shù)需通過后期整形才能完全或部分恢復(fù)功能。

三、討論

手是人的勞動器官，且位于暴露部位。手深Ⅱ度燒傷治療的目的，不僅是使創(chuàng)面愈合，外觀恢復(fù)，更主要的是最大限度的恢復(fù)手功能。故治療時需全面考慮，包括創(chuàng)面處理、手術(shù)時機、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后功能鍛煉。

早期手術(shù)是取得良好愈后的關(guān)鍵。早期手術(shù)可以減輕創(chuàng)面感染，緩解組織水腫對手功能的影響，并可以縮短病程，盡早封閉創(chuàng)面，減少纖維化及瘢痕，所以深度手燒傷早期處理十分重要。

手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)創(chuàng)面情況、全身情況、手術(shù)時間及患者要求綜合考慮。但筆者建議在條件允許的情況下首選淺切痂大張中厚自體皮移植術(shù)，可以徹底清除壞死組織，同時充分止血，利于皮片成活，因盡力保留表淺靜脈及皮下脂肪組織，仍可取得良好的外觀。削痂植皮雖同樣可取得較好的外觀及功能，但術(shù)中壞死組織的去除與術(shù)者經(jīng)驗有很大關(guān)系，容易出現(xiàn)清創(chuàng)不徹底，而且皮下易導(dǎo)致積血，影響皮片成活，往往術(shù)中為保證皮片成活率而對移植皮片進行打孔引流處理，這樣勢必會影響愈合后手外觀。

早期功能鍛煉是治療手燒傷的重要措施。魯開化等分析了100例手燒傷畸形再次整形手術(shù)的原因，術(shù)后未真正指導(dǎo)和幫助患者進行康復(fù)治療就是其中之一。功能鍛煉可在確定植皮成活后盡早進行，并貫穿整個治療過程，循序漸進，在被動及主動鍛煉的同時配合物理療法及支具應(yīng)用等，可以減輕水腫，預(yù)防肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬及瘢痕攣縮，有利于盡快恢復(fù)手功能。

創(chuàng)面愈合后外用硅酮類藥物聯(lián)合彈力套綜合抗疤痕，可較好的抑制疤痕增生，促進植皮區(qū)盡快軟化，一定程度上可改善外觀，利于功能鍛煉及手功能恢復(fù)。

因此，通過及時正確的手術(shù)，配合早期功能鍛煉，可以使深Ⅱ度手燒傷獲得滿意的治療效果。

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