探究老人肺動脈栓塞病因形成論文

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【摘要】目的總結老年人肺動脈栓塞猝死病例栓塞形成的高危因素及法醫病理Abstract:鑒定特點。方法對老年人肺動脈栓塞死亡的患者進行臨床資料及法醫病理解剖進行分析。結果老年人猝死后尸檢，在心臟及肺動脈干均發現巨大血栓。結論老年人猝死,特別是有下肢靜脈血栓及重癥心血管疾病等肺動脈血栓形成的高危因素,應當更多地關注肺動脈栓塞的問題，采取特異性檢查以明確法醫病理診斷。

【關鍵詞】法醫病理;老年人;肺動脈栓塞

肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,其發病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓,其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，占全部死亡原因的第三位[1]。本病發病急驟，死亡突然，所以患者生前診斷正確率較低。即使臨床上能夠明確診斷，但因從發病到死亡的時間太短促，所以也難急救成功。肺動脈栓塞引起猝死個案已有報道[2]，由于其尸檢檢出率為3%[3],盡管近年來PE的病因學、診斷學和治療學的研究有了明顯提高,但由于其癥狀不典型,發病急、猝死者多,臨床誤診率仍高達80%左右[4]。因此,無論對于臨床醫學診斷和法醫學檢驗都應引起高度重視。PE多發生于老年患者,是老年患者住院期間最常見的肺部疾病和致死原因之一，然而老年肺栓塞的臨床病理特點國內外卻罕見報道[5]。本研究回顧北華大學基礎醫學院法醫教研室3例老年人因肺動脈栓塞導致死亡的案例，結合相關文獻進行臨床病理分析、法醫病理解剖和猝死的發病機理分析，以提高該病的認識，增加救治成功率和尸檢檢出率職稱論文。

1材料與方法

1.1材料來源

北華大學法醫教研室自2005年1月至2008年12月中，老年人因肺動脈栓塞猝死案例3例(含尸檢材料及詳細的臨床資料)，且排除因胸外按摩推擠血栓進入肺動脈的人為現象。

1.2方法

臨床材料：對全部就診病歷材料分析臨床表現(癥狀、體征)、發病至死亡的變化過程、輔助檢查及臨床診斷。尸檢材料：系統解剖后常規取材，10%福爾馬林液固定，石蠟包埋，LEICARM2015型切片機切片，HE染色，olympus顯微鏡觀察。

2結果

臨床及尸檢材料如下。

例1，彭某，男，60歲，因“腹痛”在某醫院診斷為膽結石。入院6d后手術，術后5d在病房中解大便倒地，予以對癥治療，病情基本平穩;術后7d去放射科檢查時突然倒地，經搶救無效，死亡。尸檢：左右肺動脈有暗紅灰白色血栓充滿管腔，肺膜點狀、片狀出血，切面廣泛暗紅色實變區。鏡下：肺泡壁部分變薄或斷裂，肺泡融合擴大，肺泡腔內充滿水腫液、紅細胞，肺動脈管腔內由血小板小梁、纖維素、紅細胞及白細胞組成的血栓，心肌、心內膜及外膜較多中性粒細胞及少量單核細胞浸潤;余無異常發現。死因：肺動脈騎跨性血栓栓塞致呼吸、循環衰竭死亡。

例2，張某,男,63歲。2007年因交通意外致脛腓骨骨折入院。入院20d后下床大便后述說胸悶、出冷汗,經醫院搶救無效，死亡。尸檢所見：原位剪開心臟動脈、肺動脈主干，肺主動脈有條索狀疑似凝血塊充滿管腔。置尸體俯臥位,從足跟至腘窩直線切開皮膚,向兩側分離肌肉,暴露小隱靜脈,自下而上以2cm的間距橫切靜脈,見有呈香腸樣物質突出,左側走行12cm,右側走行10cm。病理檢驗條索狀疑似凝血塊和香腸樣物質均見混合血栓。病理診斷：1)肺動脈主干血栓栓塞;2)肺淤血水腫。

例3，俞某,男，75歲，因右側胸悶、氣短2個月入院。入院后查體見患者一般狀況好,除見右下肢體有靜脈曲張外無其他特殊陽性體征。入院后15d下床活動時，突發性胸悶、心悸、呼吸困難，經醫院搶救無效死亡。尸檢：原位剪開心臟發現三尖瓣至右心室、肺動脈主干有一長13cm灰白暗紅條狀物，雙肺無萎陷。鏡下：心肌、心內膜及心外膜有淋巴細胞、單核細胞浸潤，右心耳見附壁血栓，其心腔內及肺動脈條狀物可見血小板小梁及纖維素組成的血栓，其間大量紅細胞、白細胞。余無明顯異常。死因:在全心炎基礎上并發肺動脈主干栓塞致呼吸、循環衰竭死亡。

綜上，3例臨床特點如下：3例老年人肺動脈栓塞發生時,臨床表現多以危急重癥出現,當肺動脈主干及大分支被巨大血栓栓塞時,病人迅速出現突發性胸悶、心悸、呼吸困難，休克等,因急性循環衰竭死亡。

3例尸檢特點如下：3例老年人猝死后尸檢結果可見，在原位剪開3例老年人心臟及肺動脈干，均發現巨大血栓，鏡檢：例1、例3為紅色血栓，例2為混合血栓。

3討論

3.1老年人肺動脈栓塞的好發季節

有資料顯示，老年人肺動脈栓塞的發生率與季節有關。據Green等報道[6]，英國的Birmingham地區肺動脈栓塞在春季的4月和秋季的9~10月發生率最高,夏季的發生率最低。另據報道[7]，香港地區肺動脈栓塞的發生有兩個低峰季節,分別為夏季的6~7月和初冬季11~12月,而春季的1~3月為高峰季節。我們認為,老年人肺動脈栓塞的發生率與季節之間有一定的聯系,這種集中趨勢表現為4~6月發生率最低,10~12月發生率最高。分析產生這種現象的原因，可能與本地區10~12月的氣溫較低、機體內血管收縮、血流變慢更易發生血栓形成有關。

3.2老年人肺動脈栓塞猝死場所

肺動脈栓塞猝死案例中,多在醫院內發生猝死,與排便致腹內壓增高、翻身護理、下床活動、情緒激動等因素有關。猝死病例住院時間為7~20d,平均住院時間為14d。癥狀發作至死亡的時間為15min~1h。在醫院內發生猝死者多涉及醫療糾紛鑒定,在醫院外猝死者多疑為中毒死而提出法醫鑒定。

3.3老年人肺動脈栓塞發生的高危因素

肺栓塞的最常見的危險因素是下肢深靜脈血栓的形成。老年人由于靜脈擴張,對纖維蛋白的溶解降低,加之活動減少,血流緩慢,血液處于高凝狀態和靜脈壁的損傷，因此比其他年齡組更容易發生靜脈血栓。據報道[8]，下肢深靜脈血栓的發生隨年齡成指數增加,從20到80歲增加近200倍。因此,對于明確診斷有下肢深靜脈血栓的老年患者,尤其是同時有其他危險因素存在時,應當高度警惕肺栓塞的發生。除下肢深靜脈血栓的形成外,引起老年人肺栓塞的危險因素依次為惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、長期臥床等。老年人常常是集數個危險因素于一身,這是其肺栓塞發病率高的重要因素。在肺栓塞的基礎疾病中,老年人惡性腫瘤的發病率明顯增加,特別是肺癌較常見。肺癌是引起血栓栓塞性疾病常見的合并癥[9],腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系統的物質，如組蛋白酶和蛋白水解酶,使得惡性腫瘤患者易發生肺栓塞。血栓可發生于各種類型的惡性腫瘤,其中以肺癌較常見,有時肺栓塞甚至可以是老年腫瘤患者的首現癥狀。

3.4老年人肺動脈栓塞的診斷和治療

老年人肺栓塞的臨床常見的癥狀有呼吸困難、胸悶、心悸、紫紺、胸痛,巨大肺動脈栓塞可致休克、暈厥。典型的肺栓塞癥狀如突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難,加之X線肺表現(楔形或錐形陰影,膈肌抬高,胸膜反應,肺局部血流減少等),心電圖改變(SⅠQⅡTⅢ電軸右偏,右束枝阻滯,肺性P波等),容易做出診斷。但老年人多無上述典型表現,醫生對肺栓塞認識不足,警惕性不高或思維單一,很容易誤診、漏診。因此需要進行進一步的相應檢查,及早做出診斷，并給予即時適當治療。

老年人由于心肺基礎疾病比較多,平素心肺狀況比較差,常表現為多種臨床癥狀與體征并存。所以老年人如出現突然加重的呼吸困難、胸痛、咯血、心悸等臨床表現時,不要單純對癥治療,還應當加強對其體征的檢查;不僅要檢查心肺,還應注意對下肢腫痛的檢查,早期發現肺栓塞。老年人動脈血氧分壓降低是一種正常的生理改變,D二聚體是診斷靜脈血栓的特異性較強的方法。由于老年人常合并多種疾病,D二聚體的值很少正常,若D二聚體正?？梢猿夥嗡ㄈ鸞10]。肺動脈造影是目前公認的最可靠的診斷方法,但由于費用昂貴,而且老年人腎功能減退,所以不作為首選方法。放射性核素與肺灌注顯像是診斷肺栓塞的一種安全可靠、無創的方法,可以診斷亞肺段以上的病變,與肺動脈造影相對照,其靈敏度為95%,特異性為87%[11]，比較適合老年人。一旦肺栓塞的診斷成立,應立即積極治療,目前提倡較為積極的溶栓治療,但是由于受到年齡、發病時間、基礎疾病等條件的制約,和單純對癥治療相比,治療效果明顯改善。

3.5老年人肺動脈栓塞的法醫學鑒定

關于老年人肺動脈栓塞猝死的法醫學檢驗,我們的尸檢經驗認為,應注意以下幾點：1)應高度重視死者生前是否有易致肺動脈栓塞的高危因素存在,如創傷、心臟疾病、近期手術史、腫瘤,若存在高危因素,則應仔細檢查肺動脈及其分支以及雙下肢深部靜脈有無血栓存在。2)注意收集死者生前癥狀體征資料,特別對有突發氣急、紫紺、休克、胸痛、咯血等臨床表現，應高度疑為肺動脈栓塞。本組上述表現的發生率為16%~40%。由于該病的臨床誤(漏)診率較高，所以對于該病應引起高度的重視,而不能因為臨床資料無相應提示而忽視該病的檢驗。3)應仔細全面檢查心臟與肺臟之間血管系統,最好在原位剪開右心室和肺動脈來檢查血栓栓塞,以免造成該病的尸檢漏診。4)肺動脈栓塞猝死尸檢診斷中,應排除因胸外按摩造成血栓向肺動脈移位所致的人為現象[12]。確定肺動脈栓塞一定要檢查血栓的來源部位,重點檢查下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈、腓靜脈、心腔內等有無血栓形成,并進行鏡檢確診。5)下肢靜脈血栓的檢驗至關重要,按照SpitzWu[13]推薦的方法，可以將小腿靜脈生前形成的血栓與死后凝血塊區別開來。首先從足跟到窩在小腿后面縱行切開皮膚暴露腓腸肌,再用解剖刀將小腿背側肌群從后面與脛骨向上分離開,動作盡量輕柔,避免過度牽拉或觸摸腓腸肌。然后每隔2~3cm橫行切開已翻卷向上的腓腸肌。如有血栓形成,則可看到結實的、形如香腸的血栓從靜脈內突出來,而死后凝血塊則扁軟的,不能突出來。6)對于生前存在顱腦損傷、心臟疾病的案例,當發現肺動脈有栓塞時,肺動脈栓塞致死的結論一定慎重。因為當肺動脈小分支的輕度栓塞時,是不會引起病人死亡的(即使沒有經過相應的治療)[14]。然而肺動脈栓塞時,除機械性阻塞外,還可引起肺動脈反射性收縮，血栓栓子內血小板釋放出的5羥色胺和血栓素引起的支氣管和肺泡導管以及肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈痙攣,導致急性右心衰。有時,即使較小的分支阻塞,患者也可由于這一機制致死[15]。因此,主要死因的確定應辯證地分析,依據全面系統的尸體解剖,正確評估原發顱腦損傷、心臟疾病、栓子的大小和栓塞部位在死因中的地位和作用。涉及肺栓塞的死因分析應慎重判斷，本研究中3例老年人肺動脈栓塞1例為騎跨性栓塞，2例為肺動脈主干栓塞，因栓塞肺動脈主干，病人突然出現呼吸困難、發紺、休克等癥狀，并急性呼吸、循環衰竭而碎死。7)對于肺動脈及下肢深靜脈內的血栓塊應注意與死后凝血塊加以區別,最好做相應部位的組織病理切片,在顯微鏡下加以確定。8)肺動脈栓塞發生前，多有致血栓脫落進入肺循環的誘因,特別是醫院內發生的肺動脈栓塞猝死,死前可能有翻身護理、排便、下床活動、情緒激動等誘因存在,因此應注意收集上述資料。9)肺動脈栓塞猝死的法醫學檢查,除應全面地進行系統尸體解剖外,還應排除中毒,機械性損傷等暴力死。10)關于肺動脈栓塞猝死的機理，我們認為與栓子的大小以及栓子阻塞血管的面積有密切關系。巨塊型栓子在猝死中的作用比微小型栓子的作用大，巨塊型栓子阻塞肺動脈能致肺循環迅速衰竭而死亡。

總之，隨著新的醫療事故處理辦法實施，法醫承擔醫療糾紛尸檢任務的進一步加強。這就要求法醫工作者對老年人疑有血栓形成因素的，特別是患有下肢靜脈血栓及重癥心血管病等，除了全面仔細尸解，在心臟剖驗時應主張常規原位剪開心臟，探查肺動脈及主干，這樣能有效發現其死亡原因，為醫療糾紛處理提供可靠證據。

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