類風濕性關節炎本質認識論文

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【摘要】淺述類風濕性關節炎的病因病機及辨證分型情況、證型分布規律。該病正虛邪實反復演化，纏綿難愈，因此了解其證型分布及各種證型的研究進展，對于全面認識疾病的本質、提高防治效果具有重要意義。

【關鍵詞】類風濕性關節炎；病因病機；辨證分型；分布規律

1前言

類風濕性關節炎(rheumatoidarthritis,RA)是以累及周圍關節為主的多系統性炎癥性的自身免疫疾病，本病多侵犯手、足、腕等小關節，如不及時治療，病情逐漸加重，最后可引起關節畸形、強直和功能喪失，導致不同程度的殘疾。西醫普遍采用美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準[1]，對RA早期診斷存在一定困難；治療上尚缺乏根治本病的方案及預防本病的措施，且長期服藥不良作用較大。而中醫藥在防治RA方面具有較大的潛力與優勢，正日益受到國內外醫學界的關注。中醫藥治療RA的特色在于辨證論治，因此研究證型分布對于全面認識疾病的本質、提高防治效果具有重要意義。現將近年來RA的中醫證候學研究進展概述如下。

2RA中醫證型的研究現狀

2.1RA的病因病機

根據RA臨床特征，當屬于中醫學“痹證”、“歷節病”、“痹”等范疇。中醫認為寒冷、潮濕、疲勞、創傷及精神刺激、營養不良等均為本病的誘因。本病內因為稟賦素虧，營血虛耗，氣血不足，肝腎虧損或病后、產后，正氣不足，外邪乘虛而入；外因為居處潮濕、冒雨涉水、氣候驟變等而感受風寒濕熱之邪，以致邪侵人體，注于經絡，留于關節，痹阻氣血而發病。風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關節，經脈閉阻，不通則痛，是本病的基本病機。外邪侵襲機體，又可因人的稟賦素質不同而有寒熱轉化。若素體陽氣不足，風寒濕邪入侵，阻滯經絡，凝滯關節，形成風寒濕痹。若素體陰氣不足，有熱內郁，與外邪搏結形成濕熱，耗傷肝腎之陰，使筋骨失去濡養；或風寒濕邪郁久化熱，壅滯經絡關節，形成風濕熱痹。病久邪留傷正，可加重氣血不足、肝腎虧虛之候，并可致氣血津液運行無力，血滯而為瘀，津停而為痰；而邪痹經脈，脈道阻滯，遷延不愈，亦可影響氣血津液運行輸布，或生痰或產瘀。舊病新邪膠著，而致病程纏綿，頑固不愈。

2.1.1因虛致痹

2.1.1.1氣血虧虛

氣血是構成和維持人體生命活動的基本物質，氣血充盛既可濡養機體又可抵御外邪。氣血虧虛則邪氣乘虛而入，流注筋骨血脈，搏結于關節而發生關節痹痛。《黃帝內經》在論述痹證的發病機制時指出：“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”、“血氣皆少……善痿厥足痹”、“粗里肉不堅，善病痹”。這些皆說明氣血不足，體質虛弱致皮肉不堅而病痹[2]。

2.1.1.2肝腎虧虛

肝腎虧虛，一方面可致營衛氣血滯澀不行，壅遏于骨節及周圍而化痰、留瘀，使關節腫脹疼痛變形，屈伸不利；另一方面，又因衛外不固，易于感受外邪，風寒濕之邪乘虛襲人，阻遏營衛，壅滯經絡，深入筋骨，促使病情加重[3]。《金匱要略》在論述歷節病的成因時指出：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節”，即說明了肝腎虧虛，水濕浸漬，傷及血脈留滯關節是歷節病的主要病因病機，其中以肝腎虧虛為病之本，寒濕內浸為病之標。

2.1.1.3營衛失和

營衛之氣具有濡養、調節、衛外固表、抵御外邪的功能。營衛之氣不固，風寒濕熱之邪乘虛侵入，衛陽受損，衛陰偏盛，偏盛之衛陰逆行而成為內生之邪氣流注于關節，凝津成痰，阻絡為瘀，而發為本病。正如《素問·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也……衛者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。”

2.1.2感受外邪

2.1.2.1風寒濕邪入侵

RA多由風、寒、濕邪痹阻而成病。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《類證治裁·痹證》曰：“諸痹……風寒濕邪乘虛內襲。”久居潮濕之地、嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當風、暴雨澆淋、水中作業或汗出入水等，外邪注入肌腠經絡，滯留于關節筋骨，導致氣血痹阻而發為風寒濕痹。風為百病之長，其為陽邪，開發腠理，又具穿透之力，寒借此力內犯，風又借寒凝之積，使邪附病位，而成傷人致病之基。濕邪借風邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，風寒又借濕邪黏著、膠固之性，造成經絡壅塞，氣血運行不暢，則筋脈失養，絀急而痛發為本病。

2.1.2.2濕熱侵襲

久居濕熱之地，外感風濕熱邪、高溫作業、素體陽氣偏盛、喜食辛辣肥甘，內有蘊熱或久病而化熱與風寒濕氣和侵襲肌體壅于經絡、關節，氣血郁滯不通，關節疼痛不能屈伸而為病。正如葉天士在《臨證指南醫案·痹》所言：“從來痹證，每以風寒濕之氣雜感主治。召恙不同，由于暑外加之濕熱，水谷內蘊之濕熱，外來之邪，著于經絡，內受之邪，著于腑絡。”《類證治裁》指出：“寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛。”

2.1.3痰瘀痹阻

2.1.3.1瘀血痹阻

導致RA的病因眾多，無論風、寒、濕、熱之邪或正氣虛弱，均可導致血瘀的產生。在古代就有醫家認識到痹證與瘀血有關，例如《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經絡，氣血不行不能隨時祛散，故久而為痹。”《類證治裁·痹證》言：“痹久必有濕痰敗血瘀滯經絡。”清代王清任《醫林改錯》中也明確指出：“痹證有瘀血”。吳啟富等[4]對160例確診為RA患者的臨床體征、血液流變學、微循環等方面進行了分析研究，發現該組病例78.1%存在有血瘀證。現代醫學認為，瘀血與局部缺血缺氧有關，與炎癥病變及免疫功能障礙有關。本病的關節腫脹、疼痛、運動障礙等表現，實質上就是病變關節的缺血、缺氧與炎癥病理的反應，因此用現代醫學的病理學觀點去分析血瘀與RA發病的關系，也可認為血瘀與RA的發病有著非常密切的聯系[5]。

2.1.3.2痰濁痹阻

痰濁是由水濕停滯，聚濕而成。痰濁的形成有多方面的原因。如飲食不節，脾失健運，或脾氣虛弱，運化無力，水濕不行，聚濕成痰；外感濕邪，濕聚成痰；瘀血阻滯，經脈不利，水液道路不暢，水濕停滯，聚濕成痰。痰濁流竄骨節經絡，閉阻氣血，而為本病。

2.1.3.3痰瘀互結

痰瘀互結多在RA后期，外邪入侵經年累月，氣血俱傷，化為敗瘀凝痰而為病。陳麗華等[6]對600例RA患者進行中醫分型研究，結果顯示痰瘀互結占7%。金實等[7]報道，179例RA患者中，腫脹局限，或有皮下結節者67例(占43.1%)，骨僵硬畸形者112例(占56.3%)，提示痰瘀互結是本病重要的致病因素。

2.2RA的辨證分型情況

1984年全國中醫藥學會內科學會痹證診斷、療效評定標準(試行)確定了中醫痹證的證型及證候，將痹證分為濕熱阻絡證候、寒濕阻絡證候、寒熱錯雜證候、瘀血阻絡證候、肝腎兩虛證候、風邪偏勝證候、濕邪偏勝證候、熱邪偏勝證候、痰濕阻絡證候、營衛不和證候、氣陰(血)兩虛證候。1988年4月在昆明召開的第一屆全國中西醫結合風濕類疾病學術會議療效標準將風濕四病分為：風重型、濕重型、寒重型、化熱型4型[8]。1993年中藥新藥治療痹病的臨床研究指導原則中醫辨證分為寒濕阻絡證、寒熱錯雜證、瘀血阻絡證、肝腎兩虛、痰濕阻絡5型[9]。1994年國家中醫藥管理局出版的《中醫病證診斷療效標準·痹的診斷依據證候分類、療效評定》[10]中將本病證候分為：風寒濕阻、風濕熱郁、痰瘀互結、腎虛寒凝、肝腎陰虛、氣血虧虛6型。2002年《中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則》[11]中醫證候分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證、瘀血痹阻證5型。

當代醫家在臨床實踐中根據個人的臨床經驗，總結出的辨證分型也不盡相同。戴慎等[12]將本病分為風寒濕阻證、風濕熱郁證、痰瘀互結證、腎虛寒凝證、肝腎陰虛證、氣血虧虛證6型。路志正等[13]將本病活動期分為衛陽不固、痹邪阻絡證，邪郁而壅、濕熱痹阻證，緩解期分為痰瘀互結、經脈痹阻證，肝腎同病、氣血兩損證。王義軍等[14]進行了RA流行病學調查，初步歸納出常見的6種證候，分別為：濕熱阻絡證、肝腎不足證、瘀血阻絡證、氣血兩虛證、寒濕阻絡證、痰瘀阻絡證。陳龍全等[15]將RA分為氣血虧虛、肝腎虧虛、脾腎陽虛、風寒濕痹、風濕熱痹、寒熱錯雜、痰瘀阻滯等證型論治。曹惠云等[16]則將RA分為濕熱阻絡型、寒濕阻絡型、肝腎虧損、氣血不足型。

導師陳進春教授根據多年的臨床經驗，對于痹證病機主要強調虛、濕、痰、瘀4個方面，至于辨證分型方面以2002年出版了《中藥新藥研究指導原則》一書為主，但其標準中并未涵蓋RA的一個重要病因——痰濁，不能滿足臨床研究的需要，故將痹證主要分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證、痰瘀痹阻證5種常見證候類型。

2.3RA中醫證型分布規律

RA的不同證候在年齡、病程、地域上存在差異。一些調查研究從不同側面反映了RA證候相應的分布規律。鄧兆智等[17]在對RA患者的癥象、舌脈及關節狀況進行調查后發現，在濕熱阻絡、寒濕阻絡、寒熱錯雜、瘀血阻絡、肝腎兩虛、瘀濕阻絡、營衛不和、氣陰(血)兩虛等8種證型中，肝腎兩虛為最常見的證型，寒熱錯雜者次之。多數患者都有不同程度的瘀血、熱象表現；證候單純者少見，兩種或兩種以上證候兼有者多見。何衛等[18]對182例RA住院患者中醫證候及X線分期進行比較分析，發現X線分期在疾病的活動期及緩解期的分布具有一定規律，濕熱、風濕熱二證候X線Ⅰ期分布明顯多于痰、血瘀、肝腎虧虛三證候，而前者的X線Ⅳ期分布明顯少于后者，其分布差異具有顯著性。肖明霞等[19]對166例RA患者進行觀察研究，結果顯示不同證型間患者性別、血紅蛋白、血沉分布相同，差異無統計學意義(P＞0.05)；不同證型患者血小板分布不同，組間兩兩比較差異有統計學意義(χ2=10.130，P=0.038)。于秀明等[20]對202例RA患者的舌脈象、關節狀況、證候分型以及年齡、病程與分型關系等調查，結果顯示RA患者關節以疼痛、僵硬、腫脹者居多，疾痛早期以寒濕痹阻型、腎氣虛寒型多見，晚期以瘀血痹阻型為主。

3結束語

RA是一種病因尚未明了的慢性全身性自身免疫性疾病，可能與內分泌、代謝、營養、地理、職業、心理和社會環境的差異、細菌和病毒感染及遺傳因素等方面有關系。大多數西藥可能出現的不良反應如感染、骨質疏松、股骨頭壞死、肝腎損害、胃腸道不良反應，嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等。這使得患者又擔心藥物不良反應或對藥物實際作用效果信心不足，從而又加重了患者的心理負擔，降低了從醫性，給臨床治療帶來困難。因此開發毒性小和不良反應輕的藥物是一個急需解決的問題。中醫辨證分型治療RA療效可靠[21]，又可減輕西藥不良反應、改善患者生活質量，患者易于接受。但本病正虛邪實反復演化，病邪纏綿，邪毒相搏，又致病情復雜，表現變化多端，給臨床治療帶來困難。因此了解其證型分布及各種證型的研究進展，對于全面認識疾病的本質、提高防治效果具有重要意義。

【參考文獻】

[1]LibbyP,RidkerPM,MaseriA.Inflammationandatheroscle-rosis[J].Circulation,2002,105(9):1135-1143.

[2]王洪圖.黃帝內經研究大成[M].北京：北京出版社，1997：1612.

[3]葉蕾，宮健偉，秦林.類風濕關節炎從臟腑辨治概況[J].上海中醫藥雜志，2004，38(12)：54-56.

[4]吳啟富，賀向無，劉毅，等.類風濕性關節炎血瘀證分析研究[J].中國中西醫結合風濕病雜志，1996，5(1)：19.