醫療服務市場改革論文

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摘要：反思以往醫療體制改革，充分考慮醫療服務特點，針對當前漠視競爭性市場的傾向，提出政府對全體國民承擔部分費用的競爭性醫療服務市場的基本改革思路。

關鍵詞：醫療體制改革；市場競爭；政府資助

我國醫療體制改革源于20世紀80年代，通過管理體制的承包性質的改革，使醫院由政府資助的公益性機構轉變成基本上自負盈虧的逐利性組織。改革基本實現減輕政府財政補貼的目標，醫療費用收入和藥品收入分別由醫院總收入的28.9％和37.7％上升至80年代中期以后的80％和90％；同時有效激勵醫院(主要是城市大醫院)大量增加基礎醫療設施。改革使醫院形成了收入(或利潤)最大化的目標，在醫患雙方之間建立了市場關系。但是在競爭不充分的賣方市場中，醫療服務費用大幅攀升。

90年代的改革主要是初步建立了共同繳費、個人賬戶與統籌賬戶結合、市級統籌、基本覆蓋的城鎮居民醫療保險新體制。其成就一是擴大了風險共擔范圍，由單位共擔擴展為市級共擔；二是建立了個人部分付費制度。其不足一是公平缺失，基本沒有考慮農民，城鎮居民的參保率也不理想，且不同階層受益差別甚大。二是保險程度偏低，大病保險封頂。三是政府資金投入偏低，到2004年，雖然我國醫療衛生總費用已達國內總產值的5.5％，但是政府支出只占總費用的16％強。90年代改革的主要失算是忽視了對競爭性、非短缺醫療服務市場的培育。由此導致的醫療服務費用的上漲吞沒了醫保體制改革給城鎮居民帶來的好處，同時大大惡化了沒有任何醫療保險的大多數農民的醫療條件。

新世紀以來，不斷有學者批評醫療體制改革的市場化取向。也有學者認為醫療體制改革中的問題并非市場化取向之過，而是沒有充分考慮醫療服務市場特點的結果。同時，不少學者提出醫療體制改革的思路是一方面將競爭性市場作為衛生資源配置的基礎手段；另一方面要強化政府保護消費者權益和資助弱勢群體的職能。

一、醫療服務的特點

不同商品(勞務)往往有不同特點，只有針對這些特點采取相應的措施，才能兼顧效率和公正。為使醫療體制改革取得理想效果，首先需要分析醫療服務的特點。

1．醫療服務對于患者首先是必需品，但又可成為奢侈品。這種雙重屬性使得漲價不會減少多少純粹的治病需求，降價或免費將大大刺激對于舒適醫療服務的需求。由于其必需品性質，政府應當對弱勢群體承擔起起碼的資助責任；由于其奢侈品性質，完全由政府提供免費醫療服務，肯定會引起開支不斷上升。

2．醫療服務并非全是需要由政府買單的公共物品。非傳染病的醫療不具有正外部性。傳染病的預防、醫療具有很強正外部性。通常的公共物品是私人不愿意出資的，而傳染病的醫療是患者一般也愿意出資的，因此是一種準公共物品。這一特點意味著政府應當為傳染病的預防、醫療部分或者全部買單。

3．醫療服務并非全是供需(醫患)雙方信息嚴重不對稱的。否則沒有“久病成良醫”一說。在醫護人員的收入基本依賴于藥品銷售和醫檢費用的條件下，醫方會利用醫患雙方信息嚴重不對稱誘導患者形成過度需求(或醫方過度服務)。但信息嚴重不對稱并非一定是患者支付過高的醫療費用的主要原因。主要原因也很可能是由于患者缺乏充分的選擇權。患者缺乏醫學知識與一般消費者缺乏家用電器的知識是差不多的，但家電市場的高度競爭性使得大多數消費者的權益得到有效保護。因此，若患者有充分的選擇，則除了急病患者之外，大多數患者都將通過貨比三家盡力改善自己的信息狀況，減少接受過度服務的概率。醫療服務費用偏高，究竟多少是醫患雙方信息嚴重不對稱引起的，多少是患者缺乏選擇造成的，需要通過具體調查來確定，不能簡單宣稱就是信息嚴重不對稱惹的禍，更不能以信息嚴重不對稱為理由要求政府強制規定醫療服務費用。

4．醫療服務是具有上下游關系的一種組合式服務，包括診斷病情的一系列服務和治療疾病的一系列服務。這一特點引起了如何建立醫療行業最佳產業組織的問題。所有服務集中于一個供給者將使患者在下游的各個服務環節被“套牢”。當前以藥養醫現象就是把診斷服務與治療服務組合在一起的結果。從促進競爭降低成本的角度出發，最好把所有服務分散于不同供給者，同時在每一項服務中都建立多個供給者。但這可能使患者感到不便。在整個醫療行業，既要有各種服務相對集中的大型醫療單位，也要有分散提供部分服務的小型專營單位(如實行初診和簡單治療的社區醫院)。至于這兩類單位的比重，恐怕主要應當由市場決定。

5．醫療服務的效果具有不確定性，會出現患者不滿意的結果，且患者往往難以辨識這種結果是由于醫方未盡責還是醫方雖盡責但無力回天。這一特點意味著醫療服務具有一定的風險，當前這類風險基本由患者承擔，一旦出現意外后果，醫患雙方往往發生激烈沖突。面對這種可能性，醫方往往采取回避風險的態度，使本來具有一定治愈概率的疾病不能得到及時醫治。這一特點意味著改革必須考慮建立分散這類風險的保險機制。以便促使醫方盡最大努力，使患者在一旦發生不良后果時能夠得到一定補償，以緩解醫患沖突。

6．醫療服務是一種需要經常創新的產品。人類面臨與疑難病癥和不斷出現的新病種之間永無止息的博弈。而對于疑難病癥和新病種，醫患雙方都面臨信息不完善問題。這就需要在醫療服務方面進行永無止息的創新。這一特點意味著改革需要解決三個問題：一是如何激發供給方(包括醫護人員、醫院、藥品和醫療器材的生產企業和醫學院校)的創新熱情?二是如何建立創新資金的籌集機制?三是如何建立創新風險的保險機制?創新的激勵不能建立在創新者無私奉獻的道德基礎上，也不能建立在自上而下考核加重獎的基礎上，因為那將導致弄虛作假和高昂的考核成本；只能依靠能夠給予創新者充分報酬的市場機制。但市場機制會引起創新產品高昂的價格，在沒有政府資助時將有悖于公平。

7．醫療服務不可能完全標準化。因此醫院與其基本要素——醫護人員之間的合約是高度不完備的，很難規定詳盡無缺的服務規則，因此需要醫護人員在一定的范圍內發揮獨立決策的功能。這意味著在醫院內部建立有效的激勵機制，是一件非常復雜的工作。為了使激勵機制有效，就需要給予醫護人員自由流動自由開業的權利，讓他們可以用腳來表示對于激勵機制的認可與否。有效的激勵機制需要醫院的領導付出艱辛的努力。而這又意味著需要建立能夠充分激勵醫院領導付出這種努力的產權機制。

8．醫護人員人力資本的形成、維護和增加是一個周期比較長的過程，其供給往往滯后于需求的發展和變化。這種人力資本形成的耗時性往往導致醫護人員的短缺，而短缺的要素通常容易獲得較高的收入，尤其是當其所有者建立起具有一定壟斷地位的職業團體時。但醫護人員的人力資本又具有非常強的專用性，一旦退出醫療行業，其人力資本急遽貶值。因此，即便醫護人員收入偏低，只要不低于個人心目中的臨界水平，他(她)們一般不會重新擇業。這種職業轉移的粘性可能導致醫護人員的收入偏低。要避免醫護人員收入過高或過低，在長期中主要還是要依靠競爭性的醫護人員勞務市場，因為政府不可能比市場做得更好。

為醫護人員培養人力資本的是有關學校。只有當醫護人員的收入不低于均衡水平時，社會才可能有相當部分的年青人愿意報考這類學校，并支付相應費用。才能夠使這類學校可以依靠自己的收入而維持。否則就需要依靠其他的資金來源，尤其是政府撥款。如果不允許由競爭性市場去形成醫護人員的均衡收入水平，那一定意味著兩種結果：一是醫護人員(經常是醫生)通過建立具有壟斷性的職業團體來保持市場的短缺以獲取偏高的收入。二是由政府以照顧民生為由通過行政手段把醫護人員的收入水平壓低至均衡水平以下，結果使在職醫護人員缺乏工作激勵，整個社會缺乏足夠的年輕人愿意選擇這個職業，市場同樣保持短缺狀態；患者只能得到雖然廉價但質量低劣的服務。

9．醫療保險市場的道德風險是一個普遍存在的問題，但在不同的醫療保險體制下，有不同的表現形式。在實行全民全額保險的條件下，這種道德風險可能更多地表現為患者力圖通過隱瞞真實信息，使醫療服務盡可能從低費用的必需品轉化為高費用的奢侈享受。而在部分公民享受保險時，道德風險還會表現為患者盡可能獲取超量昂貴藥品，轉手倒賣獲利。

醫療服務涉及七方面主體：患者，醫院，醫護人員，藥品和醫療器材生產、研發、銷售企業，醫療保險公司，醫護人員的培養學校，政府。這七類主體之間存在一定的利益摩擦。因此，醫療體制作為一個系統，其改革必須系統考慮，兼顧各方，配套實施。2005年以前的改革由于缺乏兼顧性和配套性，導致許多人不滿。于是大致從2005年開始，出現一股反對醫療服務市場化改革，要求政府主導醫療服務行業的輿論浪潮。這股浪潮把缺乏兼顧性和配套性的市場化改革出現的問題歸咎于市場化。

二、全面配套改革的基本目標模式

全面配套改革的基本目標模式：1．最大限度促進市場競爭以提高效率，降低成本，平抑價格，提升質量。2．政府資助貧困群體，保證所有國民得到基本的必需的醫療服務，實現社會公平。3．個人承擔部分醫療費用，防止醫療費用不合理膨脹。

(一)為了實現充分競爭，需要患者、醫療服務供給者和醫療服務基本要素所有者三類主體充分的自主選擇權利。

1．保證患者充分自主選擇的權利。醫療服務是組合服務，為了充分引進市場競爭，就需要把它細分，并在每一項服務中都最大限度的引進競爭。具體思路：

(1)所有醫院不論大小，不分公私，都平等納入醫保體系，使患者在選擇醫院時只需考慮醫院的服務水平、態度和費用。如此在所有醫院之間形成競爭格局，迫使診斷費用逼近充分競爭水平。

(2)患者需要耗費較大的儀器檢查、根據處方買藥、動手術住院時，不必非在其初診醫院，可以自由選擇醫院和藥店，以便在儀檢、買藥、動手術住院方面充分引進競爭，迫使醫檢價格、藥價、手術住院費用逼近充分競爭水平。

(3)每個國民有權在多家醫療保險機構之間選擇，迫使保費逼近充分競爭水平。

2．在給予患者充分的選擇權時，也給予醫療服務過程各個環節的供給者(醫院、藥店、有關企業、醫保單位、學校等等)自主定價權。

若供給者沒有自主定價權，價格就不會發揮有效配置稀缺資源、有效激勵供給者增加生產提升質量降低成本的功能。由政府強制壓低醫療服務過程各個環節的價格，短期當中似乎有利于患者，但它將對各個環節供給者形成負激勵，使人們不愿從事這類職業，造成醫療供給的短缺，迫使患者不得不通過排隊、擁擠來獲得低質服務。從長期、整體看，這反而降低了消費者的福利。自主定價是否一定意味著價格上漲?短期當中完全可能，尤其是從計劃體制向市場體制轉軌的短時期中。但是長期當中價格是否居高不下甚至持續上漲，則取決于其它一些因素。

由于醫療服務在一定程度上是缺乏價格彈性的必需品，因此需要從以下兩個方面緩解自主定價在短期和長期造成的漲價壓力。

(1)給予具備一定資質的個人和法人經營醫療服務過程各個環節的準人權，以促進競爭。當前尤其要允許甚至鼓勵民間資本投資組建醫院、藥店、相關企業和學校。如果不改進準入制度，不改變短缺狀態，就無法形成事實上的競爭。只要準入制度導致充分競爭、消除短缺狀態，長期中自主定價不會導致價格居高不下。

(2)考慮到競爭性非短缺市場的形成非一日之功，從政府抑價到自主定價的轉變必須是漸進的。自主定價的浮動范圍只能根據市場競爭程度的提高而逐步擴大。因此改革的程序應當是首先允許具備基本資質的私人和法人組建醫療服務單位，并給予自主定價權，形成一段時間的價格雙軌局面，促進競爭；然后逐步放開原有醫療服務單位的自主定價權，最終實現價格并軌；在價格機制正常發揮作用之后，再對原有醫療服務單位的產權進行改革，可以由公立改為私立，也可繼續保持公立，或者實行公私混合產權。

當前醫療費用過高的表面原因：一是醫院在醫護人員勞務價格受到壓制的條件下被迫采取以藥(儀檢、手術、住院)養醫的措施，二是有關企業與醫生共謀。但深層原因是患者缺乏充分的選擇權利和充分的信息。這個問題不解決，即便政府放開了對于醫護人員勞務價格的管制，藥(儀檢、手術、住院)價仍然不會下降。

當前政府解決醫療費用過高的最好做法，不是強制限價，因為在產品規格品種易變的行業，企業總是有辦法規避政府價格管制的；應該首先是用制度保障患者充分的選擇權。其次是實行強制報價制度，即強制各家醫院和藥店免費在政府網站的特定網頁上如實公告各種醫療費用，消除醫患雙方在醫療費用方面的信息不對稱；同時強制要求各有關企業免費在網上如實申報各種產品的出廠價，以幫助醫院和藥店擇優采購；通過強制報價形成競爭，迫使供給方降價。第三是充分發揮醫保單位的監督功能。只要相當部分醫療費用要由醫保單位支付，追求利潤最大化、同時又面臨同行競爭的醫保單位就有動力通過討價還價降低醫療費用。當然，若醫保單位無利潤動機和醫保市場無競爭，醫保單位就可能只提高保費而不去和醫療單位討價還價，甚至可能和醫療單位串謀。

只要在生產環節制止了壟斷引進了競爭，在全部流通環節包括最終的銷售環節透明了價格信息，引進了競爭，就一定能夠遏制過高的醫療費用。為了防止由于競爭而引發藥品質量下降的問題，政府有關部門可以定期隨機搖號抽撿各家藥廠(醫檢儀器廠等)的產品質量，發現問題，黃牌警告；屢教不改，停業整頓。一旦通過競爭使常規藥品只能賺得平均利潤，藥廠就將投入資金開發新藥以便獲取創新利潤。對于新藥的價格，同樣應當由廠商自主定價，政府不便規定，反而是應當通過專利加以保護。同時通過政府資助來減輕患者負擔。

3．在給予患者自主選擇權、醫療服務各個環節供給者自主定價權的同時，給予醫護人員自由流動、自主開業的權利，但是不給以組織壟斷性職業團體的權利。以形成競爭性醫護人員勞務市場，通過這種市場形成均衡收入水平，以激勵已有醫護人員努力工作。同時通過這種市場形成與其它行業均衡的收入差距，以激勵足夠多的年輕人選擇醫護職業。與此相配套，放松對醫科院校的政府規制，建立競爭性的醫護人員人力資本教育培訓市場。

(二)市場競爭可以促進效率，但是不能改善要素初始分布的不平等。因此，為了保障國民生存權的基本平等，政府應當承擔資助責任。

1．首先是中央政府應當為每個國民(包括農民和市民)提供平等的初步的基本醫療保險，其金額可以隨國民收入(或個人所得稅)的增長，以低于或者等于國民收入(或個人所得稅)漲幅的速度上升，并且在通貨膨脹時實行指數化。中央政府提供基本資助，有助于實現全體國民平等享受必需的基本醫療服務。同時，中央政府提供面向全體國民的基本醫療資助，也有助于解決人員(尤其是農民工)跨區流動與目前完全由地方政府籌措醫保基金之間的矛盾，有助于促成勞動力自由遷徙的全國性勞動市場。

在中央政府提供基本資助的基礎上，各級地方政府可以根據自己的財力和醫療地方病的需要對當地人追加一定資助。但需要通過戶籍制度改革重新定義“當地人”，應由中央政府強制規定在一地工作和生活一定時期以上的國民都應當算是當地人。這樣可以在一定程度上抑制地方政府狹隘的地方福利主義。因為過高的地方醫療保險會刺激人口流入，加重地方政府的財政負擔，迫使地方政府把地方醫療保險維持在適度水平。

在政府提供基本醫療保險的基礎上，每個國民還可根據自己的健康和收入情況，自主選擇購買商業化醫療保險。同時，鼓勵宗教團體和其它慈善機構以及私人針對一些耗資特別大的疾病提供專項慈善救助資金。

政府(多級)、個人、慈善機構三位一體的醫療資金籌措體制，一方面使國民在獲取必需的醫療服務方面達到基本平等，同時又可避免全民全額醫療保險制度下政府醫療保險支出持續快速增長，難以為繼的局面。

2．中央政府基本醫療保險基金可按一定比例(固定的或者累進的)從征收的個人所得稅中籌措，不必另征新稅。個人所得稅近來已成為我國第四大稅種，且增長速度可觀，這就保證基本醫療保險基金能夠穩步增加。從個人所得稅籌措基本醫療保險基金，既體現了基本醫療保險的強制性、公平性(收人低于納稅起征點的弱勢群體也能享受基本醫保)，也不會另外加重國民的負擔。

3．為保證患者的自主選擇權以促進競爭，政府提供的基本醫療保險基金不應撥付給醫療服務單位，而應當劃入消費者的基本醫療保險賬戶。考慮到個人身體素質的差異，基本醫療保險賬戶可以按一定比例分為個人賬戶和統籌賬戶，醫療服務費用也按同一比例從兩個賬戶劃撥。個人賬戶專款專用、節約歸己、后代繼承，以防止過度使用基本醫療保險基金。統籌賬戶可以對身體較差的人提供相對多一點的資助。至于兩個賬戶的資金比例，應按照既定準則定期調整。一個可能準則是只要國民收入增長速度為正，個人賬戶的年劃撥額(剔除通貨膨脹)就不能下降，盡管其比重可以減少。

4．為激勵患者自主節約醫療資金，醫療費用的支付方式可以考慮個人現金、個人賬戶、統籌賬戶、商業化醫療保險和慈善基金五合一的支付組合。個人現金、個人賬戶的支付有助于防止過度消費，其中個人現金的抑制作用更加明顯。統籌賬戶、商業化醫療保險和慈善基金有助于解決患者的資金困難。五者之間比例關系的一個可能的基本準則是較低費用以個人現金、個人賬戶為主，而大額費用以統籌賬戶、商業化醫療保險和慈善基金為主。具體的比例應當既相對穩定，又能按照既定準則定期調整。

三、小結

在此醫療體制改革的重要關口，尤其需要為競爭性的市場大聲疾呼。但市場化改革并不意味著免除政府在推進基本生活必需品(勞務)公平分配方面的職責，同時政府推進公平也并不意味著一定要逆轉市場化改革的方向。政府對全體國民實行部分資助的競爭性醫療服務市場這個目標模式必須堅持，絕不能倒退。但實現目標的方式必須穩健。患者的自主選擇權，醫療服務單位的自主定價權，醫療服務過程各個環節的準入機制、競爭機制，醫護人員的自由流動自由開業機制，三位一體的醫療資金籌措體制，個人現金、個人賬戶、統籌賬戶、商業化醫療保險和慈善基金五合一的支付組合，這六方面的改革需要綜合配套協同漸進。以競爭促效率，抑價格；以政府資助實現公平；以個人承擔部分費用防止醫療費用非合理膨脹。漸進式配套改革可以選擇若干城鄉進行試點，取得經驗再逐步推廣。但全民初步醫保這一項改革必須全國同時實施，不宜分地區分階層分別實行。

參考文獻：

[1]王紹光，何煥榮，樂園，政策導向、汲取能力與衛生公平[J]，中國社會科學，2005，(6)：101—120。

[2]JANEDUCKETT，PoliticalInterestsandtheImplementationofChina’sUrbanHealthInsuranceReform[J]Socialpolicy＆administrationissn0144—5596Vol，35，N0，3，2001，7，35(3)：290—306。

[3]劉軍民，過度市場化與高度分權化：中國醫療衛生改革的雙重誤區[J]，開放導報，2006，(5)：38—43。

[4]史瀾，經濟主體的理性缺陷與醫療改革市場失敗[N]，經濟學消息報2006—6—2(1)。

[5]謝子遠，鞠芳輝，鄭長娟，“第三方購買”：醫療服務市場化改革的路徑選擇及其經濟學分析[J]，中國工業經濟，2005，(11)：51—58。