慢乙肝治療分析論文

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1中西結合，病證相參

陳教授循古而不囿于古，參西而本于中，主張借鑒西方醫學的現代研究成果充實與發展中醫藥學，通常將西方醫學的實驗室檢查結果作為中醫辨證的參考，指導臨床用藥，如谷丙轉氨酶、膽紅素升高，多為濕熱之邪較重，治以清熱利濕，多選茵陳、虎杖、金錢草、苦參等，?？勺嗔夹?。同時，陳師治病提倡中醫辨證與西醫辨病相結合，中西藥并用，各取所長。陳師通常將慢乙肝歸屬“脅痛”“肝著”“腎著”等范疇，多辨為脾虛濕滯，治擬健脾祛濕，同時根據慢乙肝的病因病理施以降酶、退黃抗病毒等治療。但是以干擾素和核苷類似物為主的兩類抗病毒藥物療效有限，均不能完全清除病毒，而且不良反應繁多，這時聯用中醫中藥既可以增加抗病毒療效，又可以減輕不良反應。導師以拉米夫定聯合健脾清化方（炙黃芪、炒白術、蒼術、陳皮、黃連、黃芩）治療慢乙肝患者1年，并以拉米夫定為對照，發現可提高慢乙肝患者HBV-DNA轉陰率，同時降低了乙肝病毒YMDD變異的發生。

2細探病機，明析病理

通過長期、大量的臨床實踐，陳師認為，濕邪是慢乙肝發病的關鍵因素，脾虛是慢乙肝發病的根本原因。虛人感受外來之濕，無力驅邪外出，濕邪由外及內，困阻中焦脾胃，致使脾胃運化失常，既無力運化外來之濕，又無力運化水谷，使水反為濕，谷反為滯，內外之濕相和，或從寒化，或從熱化，壅結脾胃肝膽。若影響脾胃運納、升降，則表現為脘腹脹悶、食少無味、厭油欲嘔、小便黃、大便溏而不爽，苔膩，脈滑數或緩濡；若肝膽受邪，失其疏泄，則表現為脅肋疼痛、易于發怒、心煩口苦、小便短黃、苔黃膩、脈滑數等。濕性粘滯，纏綿難去，導致病情反復發作，遷延難愈，日久化熱，濕熱余邪不清成為慢乙肝的主要病理環節。如果在此階段不能及時有效控制病情，濕熱之邪會進一步由氣傳變入血，形成肝脾血瘀，病延日久，肝脾日虛，累及腎臟，終致肝脾腎三臟功能失調，此乃慢乙肝的發展過程。只有抓住病證發生的內在機理及其傳變、轉歸的病理本質，才能指導臨床的辨證論治。

3辨治特色

3.1四診合參，尤重舌象望、聞、問、切四診是中醫診斷疾病的主要方法，在臨床診治疾病過程中，不可孤立地看待某一方面，應該四診合參，相互配合。陳師在四診中首重望診，既察神態、癥狀、舌象等整體情況，尤重舌象的變化。舌象與臟腑經絡的功能狀態與氣血津液的盈虧、運行有著密切關系，舌象的變化在一定程度上可以反應疾病的證型歸屬和病邪輕重，從而指導辨證施治。陳師臨床上觀察大部分慢乙肝患者都表現為淡紅舌白膩苔，說明體內多濕，乃脾胃濕濁之邪上泛所致，治當健運脾胃，化濕和中。此外，若舌苔薄白舌質淡紅者，陳師認為屬濕邪輕淺，以脾胃氣虛為主，治予補益中焦，多用黃芪、黨參、蒼白術、茯苓等品；若舌苔白膩舌體胖大邊有齒痕者，為脾虛濕盛之征，治予健運脾濕，多倍蒼術、茯苓，加薏苡仁；若舌苔白膩欠潤舌質較紅者，有陰虛津虧之勢，治宜化濕與養陰并舉，化濕必用蒼術、半夏，養陰常選石斛、生地；舌紅苔黃者，乃濕滯化熱之象，治應輕清化濕，取黃芩、銀花；舌苔黃膩者，表明濕熱俱盛，治當清熱化濕并重，宜茵陳、虎杖。

3.2健固中州，貫穿始終脾居中州，為后天之本，氣血生化之源，運化水濕之樞紐。脾虛受濕是慢乙肝的根本原因，治病求因當健脾祛濕；臨床上乙肝患者神疲乏力、四肢倦怠、腹脹納少等一派脾虛之癥實屬常見，辨證論治當健脾益氣。此外，脾與胃屬土同居中州，為氣血生化之源?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃。胃者,五臟之本也?！庇衷弧坝形笟鈩t生，無胃氣則死。”可見中州不固，四鄰皆累；即使遇無癥可辨者（患者自己感覺良好，但是肝功能異?；蛘咭腋尾《靖叨葟椭疲?，考慮肝病傳脾之說，顧及木邪克土之機，以健脾立法，組方用藥，亦取效頗佳。正如陳復正在《幼幼集成》中云：“脾土強者，足以捍御濕熱，必不生黃，惟其脾虛不運，所以濕熱乘之”。因此，治療慢乙肝，不管寒熱，健固中州必不可少，時刻注意顧護脾胃。

3.3靈活辨證，隨證加減陳師治療慢乙肝注重調理中州，自始至終注意顧護脾胃，而臨床治療時在調理中州的基礎上，又多靈活辨證，隨證加減。陳師一般將慢乙肝分為以下幾證型：

3.3.1脾虛濕熱內滯陳師認為脾虛無力運化內外之濕，濕郁化熱，濕熱余邪未清是慢乙肝的主要病機，故健脾清熱化濕乃慢乙肝治療大法。在遣方用藥上，健脾常以四君子湯化裁；清化法常據濕熱程度不同而變化用藥，濕熱不甚，癥見腹脹、時而口干口苦、大便不爽、舌苔薄黃膩、脈小弦者，常加用黃連、黃芩、連翹、銀花輕清之品；若濕熱俱盛，癥見身目黃染、口干而苦、腹部脹滿、小便黃赤、大便秘結、舌苔黃膩、脈弦數者，多應用茵陳、虎杖、蛇舌草、半枝蓮等苦寒之味。若濕熱日久傷陰，傳統治法認為滋陰過甚易增濕熱，清理太過易傷陰液，但陳教授主張“有斯癥用斯藥”，雖有陰虛但舌苔厚膩者仍用蒼術、半夏，雖有濕熱但舌紅少津者猶用生地、石斛；以健脾為主，隨癥加減，每獲良效。

3.3.2脾胃不和脾胃屬土居于中焦，病常同病，若脾為濕困，多有胃失和降，癥見胃脘不舒、噯氣吞酸、納谷無味、夜寐不安者多在健脾之上選用砂仁、木香、炒萊菔子醒胃理氣，雞金、谷芽消食健胃，煅瓦楞、煅牡蠣收斂止酸，半夏、秫米和胃助眠，終使脾胃和而諸癥消；對于黃連、茵陳、蛇舌草、半枝蓮等大苦大寒類藥物的應用，恐其功伐太過，損傷胃氣，臨診應用更是中病即止。

3.3.3肝郁脾虛脾的運化有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，則脾的運化功能健旺，所謂“土得木達”；脾胃乃氣機升降之樞紐，若脾胃受邪發生病變，中焦氣機壅滯，亦常致肝氣郁結，疏泄失常，所謂“土壅木郁”。臨證時，每見兩脅作脹，腹脹噯氣，與情志相關者，當健脾疏肝，仍以四君子湯為基礎方加制香附、柴胡、郁金以疏理肝氣，不解者加夏枯草清肝散結，陳皮、大腹皮以助脾運濕。

3.3.4脾腎兩虛中醫認為腎為“先天之本”，脾胃為“后天之本”，所以腎與脾胃是相互資助、相互依存的。腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉化水谷精微則必須借助于腎陽的溫煦。乙肝患者當中不乏腰膝酸軟、下肢酸楚不耐勞、畏寒肢冷，腹脹溏薄，舌淡苔白，脈沉細者，陳師將其辨為脾腎兩虛，采用脾腎雙補法，療效頗佳，藥物多選蒼術、炒白術、茯苓、淮山藥、淮牛膝、狗脊、杜仲、桑寄生、鎖陽、巴戟天等。

3.4用藥輕靈，禁忌壅補陳師認為用藥如用兵，貴精不貴多，處方用藥以精簡輕靈見長，全方通常八、九味，至多不過十二三味；每味藥量亦很輕，多在9~13g之間，對于砂仁、木香辛溫之品更是取少量以醒脾理氣；藥味選擇少用厚味粘膩之品，恐其壅滯；若用必佐行氣之品，如陳皮、大腹皮、枳殼、蘇梗為常選。處方看似平淡，收效頗佳，正所謂“藥不貴險峻，唯其中病而已”。

4小結

慢乙肝病程綿長，病情遷延，不易痊愈，治療頗為棘手，陳師認為脾虛濕戀是慢乙肝的主要病理環節，故治療當注重健固中焦，再根據具體病情加以辨證治療，一法為主，多法聯用，適當配合西醫的抗病毒治療，加強中醫辨證與西醫辨病相結合，充分發揮中醫藥的治療優勢，才能有效提高臨床療效。【摘要】陳建杰教授擅長中西醫結合治療各種肝病，尤其對慢乙肝的治療頗具特色。文章介紹了陳建杰教授對慢乙肝的認識、診治思路與組方用藥特點。

【關鍵詞】陳建杰肝病中西結合辨證論治