不寐治療分析論文
時(shí)間：2022-02-03 09:01:00
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1辨證論治
失眠即不寐，指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，在古醫(yī)籍中也稱為“不得眠”“目不瞑”“不得臥”等。以往傳統(tǒng)教科書將不寐按虛實(shí)兩綱分型為心脾兩虛、心膽氣虛、肝氣郁結(jié)、痰熱內(nèi)擾四型，吾師經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，認(rèn)為心腎不交、胃氣不和亦是導(dǎo)致不寐的重要因素，將失眠分型為心脾兩虛、心膽氣虛、肝氣郁結(jié)、痰熱內(nèi)擾、心腎不交、胃氣不和進(jìn)行辨證施治。
1.1心脾兩虛吾師認(rèn)為心主血，脾為氣血化生之源，心脾虧虛，血不養(yǎng)心，神不守舍而致失眠。癥見：不寐或多夢(mèng)易醒，倦怠乏力，神疲懶言，心悸健忘，飲食無味，面色晦暗無華，舌淡有齒痕，苔薄，脈細(xì)弱。治以益氣生血,健脾養(yǎng)心。方用補(bǔ)氣養(yǎng)血安神湯。黃芪、黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸甘辛溫合黃芪共奏養(yǎng)肝生心血之功，茯苓健脾安神，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神；遠(yuǎn)志交通心腎而定志寧心。
1.2.心膽氣虛吾師認(rèn)為心為君主之官，五臟六腑之大主。膽為少陽，乃中正之官，主決斷。心膽兩虛或暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，漸致心虛膽怯。《雜病源流犀燭·不寐多寐源流》曰：“有心膽懼怯，觸事易驚，夢(mèng)多不詳，虛煩不眠?！卑Y見：不寐，多夢(mèng)易醒，心煩不眠，多思善慮，悲傷欲哭，心悸驚恐，舌淡，脈弦細(xì)。治以益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方用補(bǔ)心壯膽安神湯，方中小麥微寒養(yǎng)心安神；大棗補(bǔ)益脾氣，緩肝急治心虛；甘草甘緩和中，養(yǎng)心緩急；遠(yuǎn)志開心氣，利心竅，止驚悸而安神定志；夜交藤養(yǎng)心安神。
1.3肝氣郁結(jié)《血證論·臥寐》曰：“病不寐者，肝藏魂……魂不入肝則不寐。”吾師認(rèn)為肝為剛臟，主疏泄，主謀慮，性喜條達(dá)，藏血而舍魂。若七情過激，思慮過度，肝郁氣滯，氣血轉(zhuǎn)樞不利，欲伸不達(dá)，內(nèi)擾神志，魂不安藏，而致失眠。癥見：不寐少寐，甚則徹夜不寐，多夢(mèng)易醒，心煩易怒，坐臥不寧，目赤、耳鳴，口干而苦，舌紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。治以疏肝解郁，除煩安神。方用解郁安神湯加減，柴胡疏肝解郁，升舉陽氣；郁金行氣解郁；夏枯草清肝火，散郁結(jié)；香附疏肝理氣；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；夜交藤養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。
1.4.痰火內(nèi)擾《景岳全書·卷十八·不寐》引徐東皋語：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”吾師認(rèn)為思慮太過或肝氣郁滯導(dǎo)致脾運(yùn)失健、聚濕生痰，或嗜食酒酪肥甘之品,脾胃受損，水谷精微運(yùn)化失常，水液內(nèi)停，濕聚郁化而火，煉液成痰，痰火上犯，阻遏心竅，擾動(dòng)心神而致心神不安、陰陽失調(diào)產(chǎn)生失眠。癥見:不寐頭重，痰多胸悶，心煩，口苦目眩，惡心噯氣，舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治以清熱化痰，和中安神。方用溫膽安神湯加減，二陳湯化痰燥濕，理氣和中；竹茹清熱化痰除煩，且清膈上之熱；枳實(shí)除三焦痰壅；酸棗仁養(yǎng)心醒脾安神。
1.5心腎不交吾師認(rèn)為心屬火，腎屬水，腎水上濟(jì)于心，心火下溫于腎，水火既濟(jì)，陰陽相交，心腎交通而得眠。若因素體腎陰虧虛或久病之人,耗傷腎陰,腎水不能上奉于心，水不濟(jì)火，則心火獨(dú)亢,擾亂心神，或五志過極，心火熾盛，不能下交于腎，火擾心神,則神志不寧而失眠。癥見：不寐心煩，心悸不安，頭暈耳鳴，五心煩熱，口干少津，舌紅，脈細(xì)數(shù)。治以交通心腎、安神定志。方以補(bǔ)腎清心安神湯加減，方中黃連清熱瀉火，反佐肉桂之溫以入心腎，引火歸原；熟地味甘，滋腎補(bǔ)水，滋潤(rùn)純靜，其性緩和，守而不走，補(bǔ)腎生精，封填骨髓；山茱萸酸溫質(zhì)潤(rùn)，不寒不燥，補(bǔ)肝腎、益精血、調(diào)肝氣、通血脈、壯骨髓。酸棗仁質(zhì)潤(rùn)甘酸,能補(bǔ)肝膽、益肝氣、養(yǎng)肝血、醒脾氣、除虛煩、安心神。地黃、知母滋陰清熱；夜交藤養(yǎng)心安神。
1.6.胃氣不和《素問·逆調(diào)論篇》曰：“胃不和則臥不安”。吾師認(rèn)為飲食不節(jié)、腸胃受傷、宿食積滯或積為痰熱，引起胃氣不和，升降受阻，臥不得安。癥見：不寐，脘腹脹痛，噯氣不舒，胸膈滿悶，舌苔膩，脈滑。治以行氣和胃安神。方用和胃安神湯，方中厚樸行氣化濕，消脹除滿；焦術(shù)健脾益氣，陳皮理氣化滯；甘草緩急和中，調(diào)和諸藥；菖蒲味辛性溫，氣味芳香，入胃經(jīng)而開心竅，祛濕濁，利五臟，通九竅，既興奮神志，又能鎮(zhèn)靜安神；茯苓健脾安神。
2病案舉要
女，54歲，以“不寐反復(fù)發(fā)作七年余，加重3個(gè)月”為主訴，于20060807就診，患者訴其于7年多前因與別人吵架生氣后出現(xiàn)徹夜不寐，于多家醫(yī)院就診，口服安定片后每晚可入寐3～4h，3個(gè)月前復(fù)因生氣而再次出現(xiàn)不寐，寐則多夢(mèng)易醒，甚則徹夜不寐而來診?，F(xiàn)癥見：不寐，寐則1～2h，多夢(mèng)易醒，甚則徹夜不寐，頭腦昏沉，記憶力明顯減退，周身倦怠，疲乏無力，心煩易怒，坐臥不寧，太息則舒，耳鳴，納差，二便可。既往：高血壓病史15年。查：BP165/85mmHg神疲，面色萎黃無華，舌質(zhì)淡有齒痕苔白，脈弦細(xì)。腦血流圖檢查示：大腦前動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈痙攣，供血不足。治則：益氣解郁安神。處方：益氣解郁安神湯加減，黃芪50g，太子參25g，酸棗仁20g，夜交藤25g，生龍齒30g。柴胡、當(dāng)歸、白芍、川楝、郁金、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、菖蒲、茯苓、甘草各15g。7劑，水煎口服，3次/d。20060814復(fù)診：患者每晚可入寐4～5h，夢(mèng)少，心煩易怒、倦怠疲乏、納差減輕，仍有耳鳴，舌質(zhì)淡有齒痕苔薄白，脈弦細(xì)。處方：上方加阿膠15g（烊化兌服），白術(shù)15g，薄荷10g，路路通15g。繼服15劑。20060828三診：患者每晚可入寐5～7h，無心煩易怒、耳鳴、倦怠乏力，納可，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦略細(xì)。處方：繼服20060814方7劑，并囑其勿惱怒，規(guī)律飲食，忌生冷及油膩之品。
男，36歲，以“不寐反復(fù)發(fā)作二年”為主訴，于20070307就診，癥見：不寐，每日入寐3～4h，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干，腰痠，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬心腎不交。治以交通心腎，安神定志。方以補(bǔ)腎清心安神湯加減。處方：黃連、肉桂、熟地、山茱萸、知母、遠(yuǎn)志、菖蒲、蓮子心各15g，酸棗仁、夜交藤各20g，生龍齒30g。7劑，水煎口服3次/d。20060314復(fù)診：夜可入寐5～6h，五心煩熱、頭暈耳鳴、口干、腰痠減輕，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。處方：上方加阿膠15g（烊化兌服），生地黃15g，繼服7劑。20060321三診：夜可入寐6h左右，無其他不適癥狀，繼服上次復(fù)診方7劑。不寐痊愈。
3體會(huì)
吾師認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏的生活和工作,使得患失眠者愈加增多，初病時(shí)往往被人們忽視，以單一證型為主，隨著時(shí)間的推移而發(fā)展為頑固性失眠，虛實(shí)夾雜，故應(yīng)抓住主要矛盾及致病的關(guān)鍵，謹(jǐn)守病機(jī)，不囿于以上治法,而是根據(jù)證候精于辨證，靈活施治。吾師認(rèn)為久病致郁致虛，長(zhǎng)期不寐則耗傷心血，常伴見周身疲乏無力，心煩易怒，坐臥不寧等，隨證治以益氣、養(yǎng)血、寬胸、解郁等，如見心煩口苦，口舌生瘡，舌尖紅赤者加黃連、梔子；胸悶氣短重者加瓜蔞、薤白、厚樸；消化不良者加神曲、麥芽、山楂；病久者可酌加重鎮(zhèn)安神之品如生龍齒、磁石等；兼大便秘結(jié)者，酌加大黃引火下行，腑氣得通，神竅得開，心神得安等。同時(shí)吾師非常注重心理治療，患者就醫(yī)時(shí)，即為他們消除顧慮，緩解緊張情緒，解開心結(jié)，找到致病關(guān)鍵，并囑其注意生活規(guī)律及生活習(xí)慣的調(diào)整，遇事不亂不驚，保持心情舒暢，不過度勞累操心，加強(qiáng)體育鍛煉，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,減少精神和軀體的緊張，按時(shí)服藥，治療并施，使患者得到全身心的調(diào)整。臨證治療，每每收效。
【摘要】介紹了馬智教授對(duì)失眠辨治的經(jīng)驗(yàn)，即在以往傳統(tǒng)教科書中心脾兩虛、心膽氣虛、肝氣郁結(jié)、痰熱內(nèi)擾四型的基礎(chǔ)上，增加心腎不交、胃氣不和兩證型。馬老組方精煉，精于辨證施治，注重隨證加減，重視失眠的心理治療，使患者得到全身心的調(diào)整。
【關(guān)鍵詞】失眠；不寐；辨治；馬智