不寐治療經驗論文

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【摘要】介紹了馬智教授對失眠辨治的經驗，即在以往傳統教科書中心脾兩虛、心膽氣虛、肝氣郁結、痰熱內擾四型的基礎上，增加心腎不交、胃氣不和兩證型。馬老組方精煉，精于辨證施治，注重隨證加減，重視失眠的心理治療，使患者得到全身心的調整。

【關鍵詞】失眠；不寐；辨治；馬智

吾師馬智教授，從醫四十余年，潛心醫學，勤于研究醫理，繼承先賢不斷創新,臨床經驗豐富，對內科疑難雜癥的診治獨具匠心，在全國享有盛名。

吾師認為現代社會快節奏的生活、就業及工作壓力的不斷增加使失眠的發生呈上升趨勢。長期服用鎮靜催眠藥對中樞神經系統有不同程度的抑制作用，且有很高的成癮性。馬智教授尤擅運用中醫藥治療失眠癥，對身心疾患進行整體調治。吾有幸隨師臨診，獲益良多。現總結吾師馬智教授治療失眠癥的經驗如下，以供參考。

1辨證論治

失眠即不寐，指經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，在古醫籍中也稱為“不得眠”“目不瞑”“不得臥”等。以往傳統教科書將不寐按虛實兩綱分型為心脾兩虛、心膽氣虛、肝氣郁結、痰熱內擾四型，吾師經過多年臨床經驗的總結，認為心腎不交、胃氣不和亦是導致不寐的重要因素，將失眠分型為心脾兩虛、心膽氣虛、肝氣郁結、痰熱內擾、心腎不交、胃氣不和進行辨證施治。

1.1心脾兩虛吾師認為心主血，脾為氣血化生之源，心脾虧虛，血不養心，神不守舍而致失眠。癥見：不寐或多夢易醒，倦怠乏力，神疲懶言，心悸健忘，飲食無味，面色晦暗無華，舌淡有齒痕，苔薄，脈細弱。治以益氣生血,健脾養心。方用補氣養血安神湯。黃芪、黨參、白術、甘草補脾益氣；當歸甘辛溫合黃芪共奏養肝生心血之功，茯苓健脾安神，酸棗仁、夜交藤養心安神；遠志交通心腎而定志寧心。

1.2.心膽氣虛吾師認為心為君主之官，五臟六腑之大主。膽為少陽，乃中正之官，主決斷。心膽兩虛或暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，漸致心虛膽怯。《雜病源流犀燭·不寐多寐源流》曰：“有心膽懼怯，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠。”癥見：不寐，多夢易醒，心煩不眠，多思善慮，悲傷欲哭，心悸驚恐，舌淡，脈弦細。治以益氣鎮驚，安神定志。方用補心壯膽安神湯，方中小麥微寒養心安神；大棗補益脾氣，緩肝急治心虛；甘草甘緩和中，養心緩急；遠志開心氣，利心竅，止驚悸而安神定志；夜交藤養心安神。

1.3肝氣郁結《血證論·臥寐》曰：“病不寐者，肝藏魂……魂不入肝則不寐。”吾師認為肝為剛臟，主疏泄，主謀慮，性喜條達，藏血而舍魂。若七情過激，思慮過度，肝郁氣滯，氣血轉樞不利，欲伸不達，內擾神志，魂不安藏，而致失眠。癥見：不寐少寐，甚則徹夜不寐，多夢易醒，心煩易怒，坐臥不寧，目赤、耳鳴，口干而苦，舌紅，苔黃，脈弦或弦數。治以疏肝解郁，除煩安神。方用解郁安神湯加減，柴胡疏肝解郁，升舉陽氣；郁金行氣解郁；夏枯草清肝火，散郁結；香附疏肝理氣；當歸、白芍養血柔肝；夜交藤養心安神；甘草調和諸藥。

1.4.痰火內擾《景岳全書·卷十八·不寐》引徐東皋語：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”吾師認為思慮太過或肝氣郁滯導致脾運失健、聚濕生痰，或嗜食酒酪肥甘之品,脾胃受損，水谷精微運化失常，水液內停，濕聚郁化而火，煉液成痰，痰火上犯，阻遏心竅，擾動心神而致心神不安、陰陽失調產生失眠。癥見:不寐頭重，痰多胸悶，心煩，口苦目眩，惡心噯氣，舌紅苔黃膩,脈滑數。治以清熱化痰，和中安神。方用溫膽安神湯加減，二陳湯化痰燥濕，理氣和中；竹茹清熱化痰除煩，且清膈上之熱；枳實除三焦痰壅；酸棗仁養心醒脾安神。

1.5心腎不交吾師認為心屬火，腎屬水，腎水上濟于心，心火下溫于腎，水火既濟，陰陽相交，心腎交通而得眠。若因素體腎陰虧虛或久病之人,耗傷腎陰,腎水不能上奉于心，水不濟火，則心火獨亢,擾亂心神，或五志過極，心火熾盛，不能下交于腎，火擾心神,則神志不寧而失眠。癥見：不寐心煩，心悸不安，頭暈耳鳴，五心煩熱，口干少津，舌紅，脈細數。治以交通心腎、安神定志。方以補腎清心安神湯加減，方中黃連清熱瀉火，反佐肉桂之溫以入心腎，引火歸原；熟地味甘，滋腎補水，滋潤純靜，其性緩和，守而不走，補腎生精，封填骨髓；山茱萸酸溫質潤，不寒不燥，補肝腎、益精血、調肝氣、通血脈、壯骨髓。酸棗仁質潤甘酸,能補肝膽、益肝氣、養肝血、醒脾氣、除虛煩、安心神。地黃、知母滋陰清熱；夜交藤養心安神。

1.6.胃氣不和《素問·逆調論篇》曰：“胃不和則臥不安”。吾師認為飲食不節、腸胃受傷、宿食積滯或積為痰熱，引起胃氣不和，升降受阻，臥不得安。癥見：不寐，脘腹脹痛，噯氣不舒，胸膈滿悶，舌苔膩，脈滑。治以行氣和胃安神。方用和胃安神湯，方中厚樸行氣化濕，消脹除滿；焦術健脾益氣，陳皮理氣化滯；甘草緩急和中，調和諸藥；菖蒲味辛性溫，氣味芳香，入胃經而開心竅，祛濕濁，利五臟，通九竅，既興奮神志，又能鎮靜安神；茯苓健脾安神。

2病案舉要

女，54歲，以“不寐反復發作七年余，加重3個月”為主訴，于20060807就診，患者訴其于7年多前因與別人吵架生氣后出現徹夜不寐，于多家醫院就診，口服安定片后每晚可入寐3～4h，3個月前復因生氣而再次出現不寐，寐則多夢易醒，甚則徹夜不寐而來診。現癥見：不寐，寐則1～2h，多夢易醒，甚則徹夜不寐，頭腦昏沉，記憶力明顯減退，周身倦怠，疲乏無力，心煩易怒，坐臥不寧，太息則舒，耳鳴，納差，二便可。既往：高血壓病史15年。查：BP165/85mmHg神疲，面色萎黃無華，舌質淡有齒痕苔白，脈弦細。腦血流圖檢查示：大腦前動脈、椎-基底動脈痙攣，供血不足。治則：益氣解郁安神。處方：益氣解郁安神湯加減，黃芪50g，太子參25g，酸棗仁20g，夜交藤25g，生龍齒30g。柴胡、當歸、白芍、川楝、郁金、當歸、遠志、菖蒲、茯苓、甘草各15g。7劑，水煎口服，3次/d。20060814復診：患者每晚可入寐4～5h，夢少，心煩易怒、倦怠疲乏、納差減輕，仍有耳鳴，舌質淡有齒痕苔薄白，脈弦細。處方：上方加阿膠15g（烊化兌服），白術15g，薄荷10g，路路通15g。繼服15劑。20060828三診：患者每晚可入寐5～7h，無心煩易怒、耳鳴、倦怠乏力，納可，舌質淡紅苔薄白，脈弦略細。處方：繼服20060814方7劑，并囑其勿惱怒，規律飲食，忌生冷及油膩之品。

男，36歲，以“不寐反復發作二年”為主訴，于20070307就診，癥見：不寐，每日入寐3～4h，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干，腰痠，舌質紅少苔，脈細數。證屬心腎不交。治以交通心腎，安神定志。方以補腎清心安神湯加減。處方：黃連、肉桂、熟地、山茱萸、知母、遠志、菖蒲、蓮子心各15g，酸棗仁、夜交藤各20g，生龍齒30g。7劑，水煎口服3次/d。20060314復診：夜可入寐5～6h，五心煩熱、頭暈耳鳴、口干、腰痠減輕，舌質紅少苔，脈細數。處方：上方加阿膠15g（烊化兌服），生地黃15g，繼服7劑。20060321三診：夜可入寐6h左右，無其他不適癥狀，繼服上次復診方7劑。不寐痊愈。

3體會

吾師認為，現代社會快節奏的生活和工作,使得患失眠者愈加增多，初病時往往被人們忽視，以單一證型為主，隨著時間的推移而發展為頑固性失眠，虛實夾雜，故應抓住主要矛盾及致病的關鍵，謹守病機，不囿于以上治法,而是根據證候精于辨證，靈活施治。吾師認為久病致郁致虛，長期不寐則耗傷心血，常伴見周身疲乏無力，心煩易怒，坐臥不寧等，隨證治以益氣、養血、寬胸、解郁等，如見心煩口苦，口舌生瘡，舌尖紅赤者加黃連、梔子；胸悶氣短重者加瓜蔞、薤白、厚樸；消化不良者加神曲、麥芽、山楂；病久者可酌加重鎮安神之品如生龍齒、磁石等；兼大便秘結者，酌加大黃引火下行，腑氣得通，神竅得開，心神得安等。同時吾師非常注重心理治療，患者就醫時，即為他們消除顧慮，緩解緊張情緒，解開心結，找到致病關鍵，并囑其注意生活規律及生活習慣的調整，遇事不亂不驚，保持心情舒暢，不過度勞累操心，加強體育鍛煉，養成良好的睡眠習慣,減少精神和軀體的緊張，按時服藥，治療并施，使患者得到全身心的調整。臨證治療，每每收效。