炎性腸梗阻治療分析論文

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術后早期炎性腸梗阻（EPISBO）為腹部外科手術常見并發(fā)癥之一，其診斷主要依靠臨床癥狀、體征，并排除其他梗阻原因而獲得。病情常反復發(fā)作，往常因對其發(fā)病機制認識不足而采取一些不適當的治療手段，增加了病人的痛苦，給病人帶來不必要的經濟負擔，甚至導致更嚴重的并發(fā)癥和后遺癥。2002年3月—2008年5月筆者回顧分析了治療的術后早期炎性腸梗阻41例，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組41例，男29例，女12例，年齡15～67歲，平均43歲。手術類型：上腹部手術11例，小腸手術5例，闌尾手術14例，結腸手術3例，盆腔手術8例。本組均在術后3～24天內并發(fā)急性炎性腸梗阻。其中3～7天16例，8～14天13例，15～24天12例，全組均有不同程度腹脹，伴惡心嘔吐35例，腹痛38例，停止排便排氣34例，均未見腸型及蠕動波，腹部未及包塊，叩診為濁音，聽診均有腸鳴音減弱或消失，腹部立位X線平片均見多個大小不等的氣液平面，CT檢查有不全性腸梗阻，小腸壁廣泛水腫、增厚粘連，腸腔內積液及腹腔滲出等表現(xiàn)。

1.2治療方法

1.2.1非手術治療共38例，治療措施包括：（1）禁食，胃腸減壓；（2）早期使用生長抑素持續(xù)靜脈滴注減少消化液分泌，減少腸內炎性滲出；（3）使用H2-受體阻滯劑；（4）應用地塞米松10mg靜脈滴注，每日2次，減輕腸道炎癥和水腫，3～5天后逐漸停藥；（5）給予抗生素防感染；（6）早期進行全胃腸外營養(yǎng)支持，注意水、電解質平衡，糾正低蛋白血癥；（7）中醫(yī)針灸，包括熱療，足三里封閉，艾條灸足三里等。

1.2.2手術治療有3例。手術方式主要是：單純腸粘連松解術、腸減壓術、腹腔沖洗術。

2結果

本組經保守治療治愈38例，平均治愈時間為11天。手術組治愈3例，平均治愈時間為31天，其中1例(為闌尾切除術后25天發(fā)病者)在分離粘連時引起了多發(fā)性腸破裂和術后腸瘺，后保守治療，歷時65天治愈。

3討論

3.1術后早期炎性腸梗阻的診斷術后早期炎性腸梗阻，一般發(fā)生在腹部手術后1～3周，系指由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻［1］。結合病史、癥狀、體征及輔助檢查，本病診斷并不困難。（1）近期腹部手術史明確，特別是有腹腔污染或創(chuàng)傷大的腹部手術史；（2）多發(fā)生于2周左右，可有部分患者腸功能一度恢復且進食后再出現(xiàn)梗阻癥狀；（3）均無排氣排便，伴不同程度惡心、嘔吐、腹痛、腹脹癥狀；（4）腹脹呈對稱性，無腸型出現(xiàn)，腹部壓痛不定位，不明顯，一般無肌緊張、反跳痛；（5）體溫基本正常，偶有中、低熱；（6）白細胞總數多在5×109/L以內，中性粒細胞少于90%；（7）腹部X線立位片可見多氣液平面，腸腔內積液現(xiàn)象；（8）腹部CT掃描可見腸壁增厚，腸襻成團，腹腔滲出等；（9）診斷本病時必須排除腹部手術后內疝、腸扭轉、腸套疊等機械性腸梗阻以及術后麻痹性腸梗阻。

3.2術后早期炎性腸梗阻的治療術后早期炎性腸梗阻的治療，大多數學者基本上傾向于先行保守治療。本組病例中38例經保守治療治愈。術后早期炎性腸梗阻患者臨床上多有1次或多次手術史，腸管間有著廣泛炎癥、水腫和緊密粘連，以致腸襻解剖不清，因此手術治療極為困難。而且，再手術不僅不能有效地解除梗阻，反而會因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加了梗阻機會，嚴重者可致腸瘺發(fā)生。同時，因為腸梗阻腸腔內壓力增高，腸管血運差加上腸壁水腫，通透性增加，細菌移位，若行腸切除或短路手術，則易引起吻合口瘺及腹腔感染、腸壞死，發(fā)生致命性并發(fā)癥。另外，炎性腸梗阻本身無腸管狹窄或阻斷等機械性因素存在，手術治療亦不能恢復其通暢。本組1例闌尾切除術后25天發(fā)病，術中因分離粘連而引起多發(fā)性腸瘺，給治療造成極大困難。因此我們認為，術后早期炎性腸梗阻患者手術治療不是首選方法，特別是在手術后近期2周內尤應慎重，以免導致更多嚴重的并發(fā)癥。當然如有體溫持續(xù)上升，腹痛腹脹進行性加劇，出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎征象時，則應及時中轉手術。我們認為，對于術后早期炎性腸梗阻患者的保守治療要點為：(1)胃腸減壓；(2)維持水、電解質與酸堿平衡；(3)應用腎上腺皮質激素；(4)給予生長抑素；(5)必要時予以廣譜抗生素；(6)腸外營養(yǎng)支持(TPN)；(7)保守治療過程中應加強監(jiān)測，慎重選擇中轉手術時間與方法。生長抑素可以大幅度減少消化液的分泌，如在TPN基礎上使用生長抑素，可使消化液分泌量減少90％，這既可減輕腸道負擔，更有助于非手術治療的成功。生長抑素用于治療無絞窄性腸梗阻的作用在于減少胃腸道分泌，減輕梗阻近段腸腔內液體的淤積和腸腔的擴張，有利于腸壁水腫的消退、循環(huán)的改善，有助于減輕癥狀，維持水、電解質平衡，也有利于腸壁炎癥的消退，腸腔的再通。本組38例加用生長抑素后，療效均佳。

3.3術后早期炎性腸梗阻的預防術者操作進入腹腔前應徹底洗手，避免異物進入腹腔；手術操作要輕柔，分離粘連應盡量采取尖銳剝離；創(chuàng)面仔細止血，減少滲液滲血在腹腔聚集；術終應用大量鹽水沖洗腹腔，減少異物、炎性介質等殘留于腹腔；術后充分引流，減少滲液、滲血在腹腔的殘留。