肝臟外科技術(shù)的發(fā)展

時(shí)間:2022-02-19 04:23:00

導(dǎo)語(yǔ):肝臟外科技術(shù)的發(fā)展一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳,不代表本站觀點(diǎn),若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師,歡迎參考。

肝臟外科技術(shù)的發(fā)展

1歷史的步調(diào)

至19世紀(jì)的末期,通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,已經(jīng)確立通過(guò)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)是可行的,切

肝臟的3/4后,動(dòng)物仍可活存,并且余肝可以再生以達(dá)到其原來(lái)的體積。CarlL

angenbuch(1888)被認(rèn)為首先施行成功的肝左葉切除,但Langenbuch的“病人”是

一30歲的婦人,因?yàn)楦雇炊矢?,他發(fā)現(xiàn)在肝左葉上的一腫塊,將其蒂部結(jié)扎后,

切除重370g的組織,術(shù)后認(rèn)為是由于束腰過(guò)緊肝受壓迫所致,但手術(shù)后發(fā)生肝門處

血管出血,Langenbuch又為其做了第二次手術(shù),病人終歸治愈了。因此,Langenb

uch被認(rèn)為是有目的地施行肝切除術(shù)的第一位外科醫(yī)生。Lucke(1891)首次報(bào)告從肝

左葉切除一腫瘤而Wendel(1911)則切除肝右葉。WilliamWilliamKeen(1899)被認(rèn)

為是第一位行肝切除術(shù)的美國(guó)外科醫(yī)生,當(dāng)時(shí)他報(bào)告了3個(gè)成功的手術(shù)病例。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,已經(jīng)容許進(jìn)行廣泛的肝切除術(shù)。今日的肝外科醫(yī)生必須

是有高超技巧的解剖學(xué)家,熟知人體的生理與代謝過(guò)程,并有廣闊的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)

的知識(shí),以求手術(shù)能達(dá)到良好的結(jié)果。人體的肝臟外表上是渾然的整體,以往一直

把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界,直至1888年Rex通過(guò)幾具哺乳類動(dòng)物的肝臟腐

蝕標(biāo)本觀察,指出門靜脈左、右分支構(gòu)成肝臟的兩葉。1898年Cantlie發(fā)現(xiàn)人的肝

左右葉是對(duì)等份,由通過(guò)膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開(kāi),所以后來(lái)稱此線為Rex

-Cantlie線。隨著對(duì)肝臟解剖的初步認(rèn)識(shí),外科醫(yī)生便開(kāi)始行動(dòng)。1909年VonHabe

rer結(jié)扎肝左動(dòng)脈切除肝左葉;1911年Wendel在肝門外結(jié)扎右肝動(dòng)脈和右肝管沿Ca

ntlie線切除肝右葉,于是開(kāi)始了解剖學(xué)與外科學(xué)的結(jié)合而推動(dòng)肝外科發(fā)展。隨后

,Wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉;Lortat-Jacob(1952)、Quat

tlebaum,Pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。

2肝臟的出血與止血

貫穿著整個(gè)肝臟外科的問(wèn)題是“出血”與“止血”。肝臟象是一團(tuán)充滿血液的

“海綿”,不管你是如何碰她一下,總會(huì)流血,并且流個(gè)不止。多少年來(lái),外科醫(yī)

生對(duì)此已傷透了腦筋,曾試過(guò)了不知多少法子來(lái)止血,有些方法在當(dāng)前看起來(lái)甚至

是可笑的。

直至1908年,Pringle在美國(guó)的《外科年鑒》雜志(AnnalsofSurgery)上發(fā)表

了一篇文章,名為“肝外傷止血札記”(Notesonthearrestofhepatichemor

rhageduetotrauma.),報(bào)告了8例肝外傷病人,4例在手術(shù)前已死亡,1例拒絕手

術(shù),3例施行了剖腹術(shù),手術(shù)時(shí)Pringle用他的拇指和手指捏著肝蒂以暫時(shí)停止出血

使傷處能夠看得清楚,雖然此3例病人皆隨后死亡,但Pringle用了3只兔子做實(shí)驗(yàn)

來(lái)證明他的設(shè)想是正確的。Pringle的后,很快便得到了響應(yīng),此一止血

方法便成為肝臟外科的突破,至今仍然常用,并被后來(lái)稱為Pringle手法(Pringle

’smaneuver)。1953年Rafucci通過(guò)犬的實(shí)驗(yàn),提出了犬可以安全地耐受肝門血流

阻斷15min。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一直仍然是臨床上所采用的依據(jù),但事實(shí)證明臨床上常溫下

肝門阻斷時(shí)限可達(dá)60min,甚至多長(zhǎng)時(shí)間是極限,仍然不大確定。在50年代,Chi

ld花費(fèi)了多年的時(shí)間去研究阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈的影響問(wèn)題,他發(fā)現(xiàn)對(duì)門靜脈阻斷

的耐受性,不同種屬的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物間有很大差異,如兔、犬、貓不耐受長(zhǎng)時(shí)間阻斷門

靜脈,但猴子卻能長(zhǎng)時(shí)間生存。Child并報(bào)告2例病人結(jié)扎門靜脈后并無(wú)不良結(jié)果。

Child在1954年發(fā)表對(duì)肝臟血循環(huán)研究的專著中指出他在19個(gè)猴子(Macacamulatt

amonkey)的實(shí)驗(yàn)中有13個(gè)耐受了肝動(dòng)脈結(jié)扎,并且不用抗生素治療。因而這些研

究給Pringle肝門阻斷的安全應(yīng)用打下了理論基礎(chǔ)。

歷來(lái)實(shí)際需要便是理論研究的最有力的刺激劑,肝外科的開(kāi)展,外科醫(yī)生需要

對(duì)肝臟的內(nèi)部解剖有進(jìn)一步了解。1951年瑞士的Hjortsj[1]首次建立了肝臟管道

鑄型腐蝕標(biāo)本和膽管造影的研究方法,經(jīng)過(guò)10例的觀察提出肝動(dòng)脈和肝膽管呈節(jié)段

性分布,并將肝臟分成內(nèi)、外、后、前、尾共5個(gè)段。后來(lái),HealeyandSchroy[

2]的進(jìn)一步研究亦證實(shí)Hjortsj的發(fā)現(xiàn),在肝內(nèi)門靜脈的分布亦相同,并根據(jù)通常

的解剖學(xué)命名原則提出肝臟的分段命名系統(tǒng)。Couinaud再?gòu)母戊o脈的分布,提出肝

臟的功能性分段[3]。解剖學(xué)研究結(jié)果證明肝臟是一分段性器官,每一肝段都有

它的單獨(dú)管道系統(tǒng),可以作為一個(gè)外科切除單位。肝臟解剖學(xué)的研究,反過(guò)來(lái)亦促

進(jìn)了肝外科的發(fā)展。國(guó)內(nèi),上海第二軍醫(yī)大學(xué)吳孟超等在50年代時(shí)亦進(jìn)行肝臟的解

剖學(xué)研究。

50年代中期時(shí),GoldsmithandWoodburne[4]強(qiáng)調(diào)肝葉切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循肝

臟內(nèi)部的解剖,因而提出規(guī)則性肝葉切除術(shù)的概念(regularhepaticlobectomy)

。50年代后期,QuattlebaumandQuattlebaum[5]強(qiáng)調(diào)廣泛肝切除手術(shù)的要素,

包括:充分顯露、入肝血管結(jié)扎、完全游離肝臟、鈍器分離肝實(shí)質(zhì)。這些處理觀點(diǎn)

至今仍然很有重要性。

不論你如何熟悉肝臟解剖,但切開(kāi)肝臟時(shí)總要出血,如何減少失血,切肝時(shí)不

要碰傷大血管,這是人們的共識(shí)。Quattlebaums主張用鈍器以斷肝,但此概念亦已

見(jiàn)于早期的肝外科。各種以鈍性斷肝保存肝內(nèi)主要血管的方法都曾用過(guò),如曾有推

薦用指甲,TongThatTung(越南河內(nèi))在控制肝血流下鈍性斷肝,Oglivie用血管

鉗夾,Quattlebaum用手術(shù)刀柄,林天佑(中國(guó)臺(tái)灣)用手指捏碎肝組織,亦是現(xiàn)在

所用的指捏法(fingerfracturetechnique)[6]。近10多年來(lái)亦出現(xiàn)用來(lái)減少血

管出血的專門斷肝器械,如用得最廣的“超聲刀”(CUSA),另外,尚有“水刀”[

7]、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝斷面上出血的止血

者則有高頻電凝、紅外線凝固止血器、氬氣束、“激光刀”、等離子刀、微波止血

器、各種形狀的肝鉗、肝止血帶等器械和工具;藥物方面則有如可吸收止血纖維、

纖維蛋白原、凝血酶原、膠原蛋白、大分子聚合物制品等,真可謂“洋洋大觀”,

這些新的止血方法的出現(xiàn),總是伴隨肝臟外科的發(fā)展,而在這方面發(fā)展尚未有窮期

Une[8]比較了“水刀”(WaterJetDisector)與“超聲刀”(CavitronUlt

rasonicSurgicalDisector,CUSA)在總共68例病人肝切除術(shù)中使用的優(yōu)缺點(diǎn),認(rèn)

為在切肝時(shí)的失血量、手術(shù)時(shí)間上,兩者沒(méi)有明顯差別,但是感到“水刀”因?qū)⒔M

織屑沖掉,故能得到更清楚的手術(shù)野,在有肝硬化的病人中,切肝亦較容易,且其

優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備較便宜較易維護(hù)和使用安全,故認(rèn)為“水刀”可作為“超聲刀”的替代

用品。液體是用生理鹽水。但香港中文大學(xué)劉永怡教授在討論中認(rèn)為“水刀”雖有

使手術(shù)野更清楚的作用,但高壓水柱噴濺所形成的微??晌廴臼中g(shù)室環(huán)境和威脅工

作人員,因?yàn)楦伟┎∪硕嘤幸倚突虮透窝撞《靖腥?,另外,曾有過(guò)用“水刀”切

肝時(shí)發(fā)生空氣栓塞的報(bào)告。Rau[9]希望減少切肝時(shí)的失血,將生理鹽水改成為高

滲鹽水,以增強(qiáng)其導(dǎo)電性能,并在水槍上安裝高頻電流,可以隨時(shí)啟動(dòng)凝固止血效

應(yīng),不需要更換器械以節(jié)省時(shí)間。

3肝耐受缺血時(shí)限

在肝門阻斷下手術(shù)可以不出血,但肝血流阻斷能持續(xù)多久?

董家鴻[10]用大鼠做實(shí)驗(yàn),避免門靜脈阻斷的血流淤滯,證明大鼠可以安全

阻斷90min,那么在臨床上呢?大量的臨床實(shí)踐證明肝門阻斷時(shí)間在15-20min之內(nèi)

是安全的,但是對(duì)于廣泛的和復(fù)雜的肝切除手術(shù),這安全限度內(nèi)的時(shí)間不免太短,

所以多次的20min阻斷間隔5-10min的開(kāi)放血流,從臨床實(shí)踐上亦證明是有效的。

Elias[11]在112例肝癌肝切除術(shù)病人中,有20例的累積阻斷時(shí)間超過(guò)90min(平

均109min),而每次持續(xù)阻斷不超過(guò)20min,其中2例為中肝葉切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ

segments)的復(fù)雜手術(shù),有2例的阻斷時(shí)間超過(guò)140min。結(jié)果20例無(wú)手術(shù)后30d內(nèi)

死亡,手術(shù)后的肝功能改變亦未見(jiàn)有顯著差異。Elias認(rèn)為多次的間斷肝門阻斷可

用于肝實(shí)質(zhì)不正常(常是曾經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療后)、中肝葉切除有廣大的肝斷面者,

以減少手術(shù)中失血量。

分次阻斷入肝血流雖然是安全的,但在每次恢復(fù)血流時(shí),仍不免增加失血量。

究竟人體肝臟能耐受多長(zhǎng)的缺血時(shí)間呢?以往的15min時(shí)限只是從狗的實(shí)驗(yàn)資料引

申過(guò)來(lái)的,如Child所提出,不同種屬動(dòng)物之耐受阻斷時(shí)間大有差別。一些文獻(xiàn)報(bào)

道肝門阻斷(portaltriadclamping,PTC)或肝血管隔離(hepaticvascularexc

lusion,HVE)的安全時(shí)限可以達(dá)到60min。

4肝血流阻斷中的全肝血管隔離

Heaney(1966)首先提出全肝血管隔離(totalhepaticvascularexclusion)下

施行肝切除術(shù)的概念[12]。手術(shù)時(shí)鉗夾肝門、肝上、肝下下腔靜脈,并同時(shí)阻斷

腹主動(dòng)脈。Huguet1978年曾使用此方法,病人當(dāng)中包括有肝硬化肝癌切除,但手

術(shù)死亡率較高,達(dá)28%(發(fā)生在肝硬化病人)。Bismuth[13](1989)將此方法用于5

1例病人,總手術(shù)死亡率下降至20%,平均肝血流阻斷時(shí)間不超過(guò)50min(46.5min

),并認(rèn)為不需要阻斷腹主動(dòng)脈、不要用于肝硬化的病人。肝臟的低溫灌注(Fortn

er,1974提倡)也是不需要的,因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中體溫會(huì)自然降低,有時(shí)反而降得太

低,所以Huguet在手術(shù)時(shí)使用電熱毯以調(diào)控體溫。此后全肝血管隔離切肝的方法使

用日多。

Huguet(1992)指出肝切除術(shù)雖然現(xiàn)已廣泛使用,但是,當(dāng)巨大腫瘤位于肝臟中

央部或靠近下腔靜脈及肝靜脈時(shí),一般不宜用常規(guī)方法切除或者手術(shù)的危險(xiǎn)性很大

。常規(guī)手術(shù)的主要危險(xiǎn)是可能撕破肝后下腔靜脈或肝靜脈發(fā)生大量失血及空氣栓塞

。肝血管隔離可防此并發(fā)癥。肝血管隔離的要點(diǎn)是確實(shí)控制下腔靜脈的腹膜后分支

。Emre[14](1992)用全肝血管隔離下肝切除治療16例肝臟巨大腫瘤的病人,腫瘤

的平均直徑為10.7cm,結(jié)果有2例死亡,作者強(qiáng)調(diào)血管隔離務(wù)必完全,在肝門部的

眾多細(xì)小側(cè)支血管若未完全阻斷仍會(huì)使切肝時(shí)有多量出血,甚至失血量比未阻斷者

更大,因此采用寬的無(wú)創(chuàng)血管鉗來(lái)阻斷肝十二指腸韌帶更為有效。

Huguet[15,16]的方法是手術(shù)病人在仰臥位,使用電熱毯以避免體溫過(guò)低,

雙側(cè)長(zhǎng)的肋緣下切口,沿中線向上伸延至劍突下,若腫瘤體積很大,顯露肝上下腔

靜脈困難者,則以聯(lián)合右側(cè)第7或8肋間切口較為合適,充分游離肝臟的各韌帶和粘

著是此手術(shù)的重要步驟。阻斷肝十二指腸韌帶時(shí),應(yīng)注意有無(wú)異位左肝動(dòng)脈(來(lái)自

胃左動(dòng)脈);肝下下腔靜脈在高位阻斷,應(yīng)在右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈以上平面

;肝上上腔靜脈分離清楚,繞過(guò)一吊帶,當(dāng)有巨大的腫瘤時(shí),顯露肝后下腔靜脈側(cè)

壁往往是困難的所在,因而右胸腹聯(lián)合切開(kāi)對(duì)此很有幫助。在下腔靜脈上、下方鉗

夾的兩把止血鉗最關(guān)重要,要求兩把鉗尖要對(duì)攏以將下腔靜脈血流隔離。切肝前不

需做肝門部解剖,但是為了減少阻斷時(shí)間,我們和國(guó)內(nèi)一些作者均主張先解剖肝門

,把阻斷放在最后步驟[17,18]。Huguet在53例肝切除術(shù)病人采用持續(xù)阻斷的方

法,比較阻斷時(shí)間超過(guò)1h15例與阻斷在1h以下者,未見(jiàn)長(zhǎng)時(shí)間阻斷對(duì)手術(shù)后死

亡率和并發(fā)癥率、肝功能改變之間有何明顯影響,因而作者提出肝缺血耐受時(shí)間有

無(wú)極限?Hannoun[19](1993)對(duì)34例廣泛肝切除術(shù)病人手術(shù)中一次持續(xù)阻斷肝血流

60min以上的回顧性分析,其中,15例同時(shí)阻斷肝上和肝下下腔靜脈,術(shù)中注意防

止低體溫,結(jié)果一次持續(xù)阻斷時(shí)間平均為73.6min,阻斷時(shí)間最長(zhǎng)的1例達(dá)127mi

n,因?yàn)槭中g(shù)困難的關(guān)系,術(shù)中病人體溫平均為35℃,術(shù)后肝功能不全與阻斷的時(shí)

間無(wú)明顯關(guān)系,全組無(wú)1例手術(shù)后30d內(nèi)死亡。因而Hannoun得出的結(jié)論是在無(wú)肝硬

化的病人,一次持續(xù)阻斷時(shí)間可以到90min;但是,若估計(jì)阻斷時(shí)間要到120min

時(shí),則建議UW(UniversityofWisconsin)肝保存液低溫灌注。

5體外肝切除術(shù)

隨著肝移植技術(shù)的成熟和體外腎臟手術(shù)的啟示,德國(guó)漢諾威的Pichlmayr[20

]于1988年時(shí)開(kāi)始第一例采用Fortner[21]的肝臟冷卻灌注體外肝切除術(shù),欲以

能夠達(dá)到更徹底的腫瘤切除和在一些病人免除肝移植術(shù),至1990年時(shí)已做了11例手

術(shù)。當(dāng)時(shí)尚是初步報(bào)道,對(duì)此手術(shù)的意義尚難評(píng)說(shuō),不過(guò)在該報(bào)告內(nèi)已經(jīng)顯示所有

的黃疸患者(共4例)皆沒(méi)有好結(jié)果,屬于手術(shù)失敗,而肝臟腫瘤(肝轉(zhuǎn)移癌)的效果

則要好些。冷卻灌注下體外肝切除術(shù)的技術(shù)上要求比原位肝切除術(shù)更為復(fù)雜,所以

能夠用體內(nèi)切除方法完成手術(shù)者,一般均不選擇體外切除。

由于體外肝切除和自身肝再植的復(fù)雜技術(shù)與費(fèi)時(shí),法國(guó)的Sauvanet[22](19

94)提出簡(jiǎn)化的離體肝外科技術(shù)。此手術(shù)的要點(diǎn)是不切斷肝門管道結(jié)構(gòu)、門靜脈內(nèi)

插入導(dǎo)管低溫灌注、門靜脈-下腔靜脈血體外轉(zhuǎn)流、肝上下腔靜脈分離至心包處以

利再吻合,切斷肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈,當(dāng)將兩端下腔靜脈切斷后,肝臟便

可以移出體外(僅有門管結(jié)構(gòu)相連),有利于切除一般方法難以切除的腫瘤。作者做

了5例收到較好效果。進(jìn)一步簡(jiǎn)化手術(shù),但目的在于解決侵入肝靜脈和肝后下腔靜

脈的腫瘤切除,Hannoun提出的離體在位(Ex-situIn-vivo)的肝切除術(shù)。國(guó)內(nèi)董家

鴻[23](1996)用全肝血液轉(zhuǎn)流及冷卻灌注下半離體肝臟切除術(shù)治療侵及下腔靜脈

及肝右靜脈的肝細(xì)胞癌,病人有輕度肝硬化,手術(shù)后曾有一過(guò)性的肝功能不全。

6肝硬化時(shí)的肝血流阻斷

肝硬化時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間肝血管隔離及肝冷卻灌注均能加重肝細(xì)胞損害導(dǎo)致不良的結(jié)

果,甚至在梗阻性黃疸的病人,結(jié)果同樣令人失望,因而明顯的肝硬化和梗阻性黃

疸均被認(rèn)為是長(zhǎng)時(shí)間肝門阻斷的禁忌。大量的臨床事實(shí)已經(jīng)證明,肝門阻斷限在1

5-20min內(nèi)時(shí),對(duì)手術(shù)病人的恢復(fù)并無(wú)明顯影響,而更長(zhǎng)時(shí)間的阻斷和阻斷的限度

問(wèn)題,則尚未解決。東方的原發(fā)性肝癌常合并肝硬化,我國(guó)85%的原發(fā)性肝癌合并

肝硬化,且多是肝炎后性肝硬化,全肝有明顯普遍性損傷,伴有明顯的肝纖維化和

有時(shí)部分性肝萎縮,門靜脈高壓和代償性肝動(dòng)脈血流增加,手術(shù)斷肝時(shí)出血遠(yuǎn)較正

常肝組織多。所以解決肝硬化時(shí)的肝血流阻斷術(shù)在我國(guó)更有特殊意義。

肝臟的血管隔離術(shù)無(wú)疑能減少肝硬化非規(guī)則性肝切除術(shù)的出血和手術(shù)后并發(fā)癥

,當(dāng)前此手術(shù)多是在微波凝固止血下施行,收效較好,但有時(shí)因腫瘤較小而鄰近重

要血管、膽管者,還得需要手術(shù)分離切除。日本Nagasue[24](1985)比較3組肝段

或亞肝段切除病人:不阻斷(17例)、Pringle阻斷(19例)、肝流入流出道阻斷(11例

)的結(jié)果,后者是在Pringle阻斷之外,再切開(kāi)肝鐮狀韌帶和冠狀韌帶,分離出手術(shù)

一側(cè)的肝靜脈分別加以阻斷而不是阻斷下腔靜脈,阻斷時(shí)間最長(zhǎng)47min,結(jié)果第三

組的出血量比前兩組明顯減少,無(wú)手術(shù)死亡,并發(fā)癥率也明顯降低。然而,分離肝

靜脈和分別阻斷肝靜脈亦不是輕而易舉的,故尚得不到廣泛采用。

減少Pringle血流阻斷影響的范圍,亦是針對(duì)肝硬化切除術(shù)提出的措施。日本

Makuuchi[25](1987)提示肝硬化肝切除術(shù)時(shí)半肝血管阻斷的安全性,此方法在國(guó)

內(nèi)亦得到華西醫(yī)科大學(xué)鄭光琪、嚴(yán)律南等和我們廣泛的使用,這樣可以免除對(duì)側(cè)肝

組織經(jīng)受缺血性損害。半肝血管阻斷的方法亦簡(jiǎn)單易行[26-28]。由于門管系統(tǒng)

在肝內(nèi)走行是被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi),各個(gè)肝段形成一獨(dú)立的肝段膽管血管蒂

或稱門管三聯(lián)(portaltriad),不過(guò)這個(gè)三聯(lián)管道(特別是CouinaudⅦ、Ⅷ肝段)

并不容易在肝門內(nèi)發(fā)現(xiàn),亦即是不易從肝門部的纖維鞘外的肝外解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)。但是

,若采用肝內(nèi)的途徑(intrahepaticapproach)時(shí),則可以較為容易地從纖維鞘外

分離出各肝段的血管膽管蒂而分別加以控制,此方法稱為肝內(nèi)纖維鞘外徑路(intr

ahepaticextrafacialapproach),或稱為肝內(nèi)后徑路(posteriorintrahepatic

approach)[29],它在高位膽管狹窄修復(fù)和肝門部膽管癌手術(shù)時(shí)常被應(yīng)用。手術(shù)

方法是切開(kāi)右尾狀突與肝實(shí)質(zhì)間之肝包膜和肝門上緣之肝包膜,沿肝門板的深面鈍

性(常用手指分離)分離時(shí),便可以在纖維鞘外分出第二級(jí)肝膽管的血管膽管蒂而分

別置以吊帶或鉗夾阻斷。但是,日本Gotoh[30]比較選擇性肝門阻斷(n=13)和肝

門肝葉阻斷(n=8)肝硬化肝癌病人肝段切除手術(shù)時(shí)的反應(yīng),結(jié)果后者較前者在手術(shù)

時(shí)間和失血量上均有明顯減少,認(rèn)為肝段肝蒂阻斷因其手術(shù)復(fù)雜,未見(jiàn)有明顯的優(yōu)

點(diǎn)。

在低溫下可以延長(zhǎng)肝細(xì)胞的缺氧耐受時(shí)間。肝硬化時(shí)若附加降溫處理,有可能

加強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受。Yamanaka[31]在50例肝硬化肝細(xì)胞癌肝右葉肝段切除

時(shí),比較常溫下肝葉血管阻斷和肝葉血管阻斷附加冰屑局部降溫的結(jié)果,在兩組間

并無(wú)明顯差別,雖然降溫組的阻斷時(shí)間明顯較長(zhǎng);Yamanaka并認(rèn)為在局部降溫下肝

葉血管阻斷時(shí)間可延長(zhǎng)至60-90min。對(duì)于預(yù)計(jì)血流阻斷時(shí)間達(dá)30min或更多者,

應(yīng)以用肝葉阻斷輔以局部降溫較為合適。

7肝切除的技術(shù)發(fā)展

肝臟外科實(shí)際上是外科手術(shù)與肝臟解剖的結(jié)合,當(dāng)外科醫(yī)生了解肝臟的解剖結(jié)

構(gòu)后,肝外科手術(shù)便迅速發(fā)展,在50-60年代間,肝葉切除術(shù)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化,該時(shí)多

是奉行規(guī)則性肝葉切除術(shù)(regularhepaticlobectomy),即是在肝門部首先處理

入肝和離肝的血管,然后切除肝實(shí)質(zhì)。此方法已載于一般教材,雖然其間亦有某些

作者間的技術(shù)上修正。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年P(guān)ack的規(guī)則性

肝葉切除奠定了肝外科的基礎(chǔ),歐美國(guó)家的肝腫瘤多為轉(zhuǎn)移性,無(wú)肝硬化,所以一

直沿這途徑發(fā)展,因而Schwartz[32]在1984年發(fā)表了肝右葉切除術(shù);Starzl[3

3](1980)發(fā)表的擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)或稱為右三段切除術(shù)(righthepatictrisegm

entectomy)仍為當(dāng)前所常用的方法;但是,在肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)方面,Starzl[3

4]所發(fā)表的左三段切除術(shù)(lefthepatictrisegmentectomy)手術(shù)方法,仍嫌不夠

完善,手術(shù)的失血量和術(shù)后并發(fā)癥率均較高,仍然有待改進(jìn)之處。擴(kuò)大肝左葉切除

術(shù)時(shí)技術(shù)上的最大難點(diǎn)是在分離肝實(shí)質(zhì)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格依循右肝裂(righthepaticfiss

ure)的平面,而此肝裂在肝臟的表面上又很不明顯,它是Ⅴ、Ⅷ肝段與Ⅵ、Ⅶ肝段

間的分界面,因而若手術(shù)有偏離時(shí),便有可能損傷肝右靜脈,特別是右后段肝管而

發(fā)生非常困難的局面。Huguet[35](1994)用肝血管隔離方法進(jìn)行肝左葉擴(kuò)大切除

術(shù),在肝血管隔離下,可以在無(wú)血的情況下沿肝右靜脈向遠(yuǎn)端分離,手術(shù)結(jié)束時(shí),

可以清楚地看到肝右靜脈走行在肝斷面上。Huguet8例病人的血管隔離時(shí)間為58-

85min,平均70min,無(wú)手術(shù)后30d內(nèi)死亡,但1例死于術(shù)后第40d,1例術(shù)后17d時(shí)

因出血和肝昏迷施行急癥肝移植,另1例留下膽外瘺。因而,肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)至

當(dāng)前仍是做得很少的手術(shù)并且有很高的并發(fā)癥率,若使用“超聲刀”分離肝實(shí)質(zhì),

有可能減少手術(shù)中的血管和膽管損傷。對(duì)于肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)(左三段切除術(shù))的技

術(shù)問(wèn)題仍然有待完善。

我國(guó)是肝癌的“大國(guó)”,患者眾多,所以肝臟外科一直甚為活躍。50年代期間

,以廣州王成恩教授和北京曾憲九教授為代表已積累50多例的肝癌規(guī)則性肝葉切除

術(shù)的經(jīng)驗(yàn),但手術(shù)死亡率較高,當(dāng)時(shí)總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)是:(1)肝癌合并肝硬化時(shí)肝

切除量應(yīng)<50%;(2)廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重;(3)肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因

;(4)遠(yuǎn)期治療效果似與肝切除量不成比例;(5)肝硬化病人應(yīng)作較保守的肝切除。

50-60年代期間,吳孟超教授[36,37]致力于肝臟解剖學(xué)的研究并發(fā)展了肝門阻

斷下肝切除手術(shù),迄至今日,積累了世界上最大系列的肝癌切除病例。1971年在當(dāng)

時(shí)的“三年戰(zhàn)勝癌癥”的號(hào)召下,湯釗猷教授[38]應(yīng)用甲胎蛋白的早期肝癌診斷

,提出“量體裁衣”式的肝切除,使肝癌外科治療有了突破,并發(fā)展成為我國(guó)乃至

亞洲的肝癌外科治療模式。

肝臟的止血問(wèn)題解決后,肝臟手術(shù)就像是解剖在臨床上的演繹,很多年來(lái)手術(shù)

技術(shù)上的改變不是很大,直至肝外科醫(yī)生們注意到了肝臟的尾狀葉。由于解剖位置

關(guān)系,肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)一直仍然是肝外科的“禁區(qū)”。以往曾經(jīng)施行的肝尾狀

葉切除多是連同肝左葉、肝右葉或肝門部膽管的附加性手術(shù),所以尚未有定型的單

獨(dú)的肝尾狀葉切除術(shù)(isolatedhepaticcaudatelabectomy)。例如Elias[39]

的212例肝臟惡性腫瘤切除術(shù)中,只有1例為單獨(dú)的尾狀葉切除。其實(shí),尾狀葉的良

性及惡性腫瘤并不太罕見(jiàn)。

Yammamoto[40](1992)報(bào)告1例尾狀葉腫瘤通過(guò)分離左、右肝交界的前徑路(

anteriorapproach)法切除;隨后,Yamamoto[41]報(bào)告5例單獨(dú)尾狀葉切除術(shù),

4例為肝細(xì)胞癌,1例結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移,術(shù)后皆生存4年以上,手術(shù)方法是采用分開(kāi)肝正

中裂的前徑路,手術(shù)時(shí)將右肝游離,切斷下腔靜脈前之肝短靜脈,分離出肝右靜脈

;再游離肝左外葉,切斷靜脈韌帶與肝左靜脈的連接,將尾狀葉從下腔靜脈分離,

分離出肝左及肝中靜脈,并繞以阻斷帶。在阻斷肝門下,通過(guò)肝中靜脈的左方斷肝

,將腔靜脈旁(paracaval)部分的尾狀葉從肝門板分開(kāi),切斷尾狀葉之門脈分支直

至肝中靜脈后方,再?gòu)挠覀?cè)分離尾狀突與肝臟的附著而切除整個(gè)尾狀葉腫瘤。Yam

amoto認(rèn)為前經(jīng)路單獨(dú)肝尾葉切除術(shù)雖然并不是那么常用,但在有肝硬化時(shí)仍然可

以考慮作為一治愈性的手術(shù)。國(guó)內(nèi)彭淑牖用前徑路切除6例尾狀葉腫瘤。Colona[

42](1993)用左側(cè)途徑切除2例肝轉(zhuǎn)移和1例結(jié)節(jié)樣增生;Lerut用后徑路(posteri

orapproach)切除1例尾狀葉腫瘤但不很成功,因出血需用紗布填塞。黃志強(qiáng)[43

]采用左-右-左聯(lián)合徑路(left-right-leftcombinedapproach)切除3例原發(fā)尾狀

葉腫瘤。Bartlett[44]和其同事報(bào)告4例單獨(dú)尾狀葉切除是通過(guò)前徑路和兩側(cè)徑

路實(shí)施,論文中作者之一Blumgart亦認(rèn)識(shí)到由兩側(cè)徑路按照肝葉切除術(shù)的原則切除

尾狀葉是可行的而不必需經(jīng)過(guò)肝實(shí)質(zhì)。事實(shí)已經(jīng)證明單獨(dú)的尾狀葉切除已再不是肝

外科的“禁區(qū)”[45],不過(guò),亦有作者提出單獨(dú)尾狀葉切除在治療原發(fā)性肝癌上

是否合理。Nagasue[46]報(bào)告6例原發(fā)于尾狀葉肝癌單獨(dú)尾葉切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果,

確定其療效不遜于其他部位的原發(fā)性肝癌切除。因此,單獨(dú)尾狀葉切除治療尾葉的

原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤是可行的而且是合理的,特別是當(dāng)合并有肝硬化時(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]HjortsjCH.Thetopographyoftheintrahepaticductsystem[J].

ActaAnat(Basel),1951,11:599-615

[2]HealeyJEJr,SchroyPC.Anatomyofthebiliaryducts,analysiso

ftheprevailingpatternofbranchingsandthemajorvariationsofthe

biliaryducts[J].ArchSurg,1953,66:599-616

[3]BismuthH.Surgicalanatomyandanatomicalsurgery[J].WorldJ

Surg,1982,6:3-9

[4]GoldsmithNA,WoodburneRT.Thesurgicalanatomypretainingtoli

verresection[J].SurgGynecolObstet,1957,105:310-318

[5]QuattlebaumJK.Massiveresectionoftheliver[J].AnnSurg,195

3,137:787-796

[6]McCluskyDA,SkandalakisLJ,ColbornGL,etal.Hepaticsurgerya

ndhepaticsurgicalanatomy:historicalpartnersinprogress[J].Worl

dJSurg,1997,21:330-342

[7]PerssonBG,JeppssonB,TranbergKG,etal.Transectionoftheli

verwithawaterjet[J].SurgGynecolObstet,1989,168:267-268

[8]UneY,UchinoJ,SatoN,etal.Clinicalcomparisonofwaterjet

dissectorandultrasonicsurgicalaspiratorinhepaticresection[J].

AsianJSurg,1998,21:219-222

[9]RauHG,ButtlerER,BarettonG,etal.Jet-cuttingsupportedbyh

ighfrequencycurrent:newtechniqueforhepaticsurgery[J].WorldJ

Surg,1997,21:254-260

[10]董家鴻,何效東,李昆,等.大鼠門靜脈轉(zhuǎn)流下耐受入肝血流阻斷的安全時(shí)

限[J].消化外科,2002,1:20-24

[11]EliasD,DesruennesE,LasserP.Prolongedintermittentclamping

oftheportaltriadduringhepatectomy[J].BrJSurg,1991,73:42-44

[12]HeaneyJP,StantonWK,HalbertDS,etal.Animprovedtechnique

forvascularisolationoftheliver:experimentalstudyandcasereport

s[J].AnnSurg,1966,163:237-241

[13]BismuthH,CastaingD,GardenJ.Majorhepaticresectionundert

otalvascularexclusion[J].AnnSurg,1989,210:13-19

[14]EmreS,SchwartzME,KatzE,etal.Liverresectionundertotal

vascularisolation[J].AmSurg,1992,217:11-19

[15]HuguetC,ChiecoPA,GavelliA,etal.Techniqueofhepaticvasc

ularexclusionforextensiveliverresection[J].AmJSurg,1992,163:6

02-604

[16]HuguetC,GavelliA,ChiecoPA,etal.Liverischemiaforhepati

cresection:whereisthelimit?[J]Surgery,1992,111:251-259

[17]王成友,張宗耀,耿小平.無(wú)血切肝術(shù)五十二例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜

志,1996,16:612-613

[18]韓明,呂新生.常溫下長(zhǎng)時(shí)間阻斷肝臟血供在非肝硬變肝切除手術(shù)中的應(yīng)用

[J].中華外科雜志,1992,30:329-331“公務(wù)員之家有”版權(quán)所

[19]HannounL,BorieD,DelvaE,etal.Liverresectionwithnormoth

ermicischaemiaexceedingonehour[J].BrJSurg,1993,80:1181-1165

[20]PichlmayrR,GrosseH,GubernatisG,etal.Techniqueandprelim

inaryresultsofextracorporealliversurgery(benchprocedure)andof

surgeryontheinsituperfusedliver[J].BrJSurg,1990,77:21-26

[21]FortnerJG,ShiuMH,KinneDW,etal.Majorhepaticresectionsu

singvascularisolationandhypothermicperfusion[J].AnnSurg,1974,1

80:644-652

[22]SauvanetA,DoussetB,BelghitiJ.Asimplifiedtechniqueofex

situhepaticsurgicaltreatment[J].JAmCollSurg,1994,178:79-82

[23]董家鴻,蔡景修,王曙光,等.全肝血液轉(zhuǎn)流及冷卻灌注下半離體肝臟切除

術(shù)治療肝門區(qū)腫瘤(附1例報(bào)告)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1996,16:469-471