肝腫瘤切除移植手術(shù)護(hù)理研究

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隨著手術(shù)器械的更新和圍術(shù)期處理的日臻完善,肝移植技術(shù)的不斷進(jìn)步,集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存等技術(shù)綜合應(yīng)用于肝臟外科,以治療常規(guī)方法無(wú)法切除的肝臟占位性病變[1]。2007年至2010年9月,我院對(duì)8例肝臟疾病患者行離體肝腫瘤切除及自體肝移植手術(shù)。護(hù)理配合報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

8例患者,男7例、女1例,年齡51~70歲。其中1例為肝巨大海棉狀血管瘤,3例為肝臟惡性腫瘤,2例為肝門(mén)部膽管癌,2例為多發(fā)性血管瘤。術(shù)前肝功能均為Child-PughA級(jí)。

1.2手術(shù)方法

行氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒鋪巾,取上腹雙側(cè)肋緣下倒“L”字形切口入腹。先游離第一肝門(mén),分別游離膽總管、門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈,膽總管和肝動(dòng)脈切斷結(jié)扎。游離左外葉及右半肝。游離第二肝門(mén),分離出肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈。門(mén)靜脈、肝下及肝上下腔靜脈分別上阻斷鉗,切斷并移出病肝。立即對(duì)病肝用保存液進(jìn)行冷灌,然后置入含冰無(wú)菌盆中進(jìn)行肝病灶切除。腫瘤切除后將肝臟放回體內(nèi),分別吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管。在肝下下腔靜脈吻合完畢前,經(jīng)門(mén)靜脈灌入0~4℃復(fù)方氯化鈉溶液(500ml加白蛋白10g,1~2瓶),以便將肝內(nèi)存積的保存液、積血及殘余氣體沖出。門(mén)靜脈吻合完畢,恢復(fù)血流的同時(shí),用50℃生理鹽水復(fù)溫,用量4500ml左右。吻合膽總管通常放10號(hào)T管,分別在右肝上、右肝下及左側(cè)放置3根引流管。止血,關(guān)閉腹腔。

1.3結(jié)果

8例患者手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間6.5~9.0h;出血量700~3000ml,平均1100.0ml。術(shù)后除1例患者發(fā)生術(shù)后腹腔出血又重新止血外,其余7例未發(fā)生感染及術(shù)后并發(fā)癥。住院時(shí)間17~76d,平均28.7d。術(shù)后隨訪4~24個(gè)月,8例患者生活均能自理;術(shù)后4個(gè)月復(fù)查肝功能正常,血管瘤無(wú)復(fù)發(fā),癌腫無(wú)轉(zhuǎn)移,無(wú)疼痛。

2護(hù)理配合

2.1巡回護(hù)士配合

2.1.1術(shù)前訪視

術(shù)前1d閱讀病歷,到病房訪視手術(shù)患者,了解患者一般情況及術(shù)前準(zhǔn)備情況,藥物過(guò)敏史及各種術(shù)中帶藥。問(wèn)候患者及做簡(jiǎn)單的自我介紹[2]。配合好麻醉。手術(shù)的簡(jiǎn)單情況,必須實(shí)施的靜脈穿刺及動(dòng)脈穿刺等的必要性,告知術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間。給患者觀看手術(shù)室的圖片,消除患者的陌生感,取得患者的配合[3]。

2.1.2環(huán)境及物品準(zhǔn)備

術(shù)前1h打開(kāi)手術(shù)間凈化空調(diào),調(diào)好室內(nèi)溫濕度。一般溫度控制在22~24℃,濕度55%~60%。巡回護(hù)士盡量把物品準(zhǔn)備齊全,減少手術(shù)開(kāi)始后進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)。患者身下置變溫毯、設(shè)定溫度為37~39℃。放壓瘡墊,雙下肢裹塑料布保溫,雙上肢包裹后壓于體側(cè)。再備加溫輸血儀、氬氣刀、電刀各1臺(tái),吸引器2套。溫水和冰均為手術(shù)室常規(guī)準(zhǔn)備。藥品:鈣劑、氯化鉀、肝素、呋塞米、抗生素及免疫抑制劑等。

2.1.3器械準(zhǔn)備

普通肝葉切除器械;肝移植特殊器械;自動(dòng)拉勾1套;一次性的手術(shù)衣及敷料;U型單2張、貼膜1張、腦外科貼膜2張、20ml注射器2副、20G留置針1個(gè);血管縫合線:從“3~0”到“8~0”;可吸收線:PDS(5/0、6/0、0#)、Vicryl2/0。修肝用物:輸血器、14號(hào)氣囊尿管、尿袋、修肝盆、無(wú)菌冰、4℃乳酸林格鈉注射液、供肝修整器械。

2.1.4麻醉配合

采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻。右手肘靜脈穿刺行麻醉誘導(dǎo)。左手橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)監(jiān)測(cè),外接三通便于術(shù)中抽血。頸內(nèi)靜脈穿刺置三腔靜脈導(dǎo)管及漂浮導(dǎo)管。鎖骨下靜脈穿刺、右股靜脈穿刺行術(shù)中下肢靜脈壓監(jiān)測(cè)。導(dǎo)尿,外接精密尿袋。維持患者體溫在35~37℃。

2.1.5手術(shù)體位的擺放

體位為平臥右側(cè)略墊高30°,便于術(shù)野充分暴露。注意頸部、腰部、膝部勿懸空,頭下墊頭圈,足踝部放踝墊,防足跟受壓,增加舒適度[4]。雙上肢包裹后用護(hù)手板護(hù)住放于患者體側(cè)。2.2器械護(hù)士配合

2.2.1離體肝病灶切除

常規(guī)消毒鋪巾,取上腹部肋緣下倒“L”形切口入腹。高頻電刀氬氣刀中圓針顯露手術(shù)野。放置框架拉鉤將雙側(cè)肋弓拉起充分顯露肝臟。門(mén)靜脈、肝下及肝上下腔靜脈留置牽引帶,將胃十二指腸動(dòng)脈切斷、結(jié)扎。在無(wú)損傷血管阻斷鉗近側(cè)切斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管后迅速將肝臟及相連的肝段下腔靜脈移出腹腔。并立即對(duì)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈用UW保存液進(jìn)行冷灌并將肝臟置入無(wú)菌冰水浴中進(jìn)行肝病灶切除。

2.2.2受體手術(shù)配合

余肝放回體內(nèi),分別吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管。根據(jù)血管情況選擇合適的血管線。在肝下下腔靜脈吻合完畢前,經(jīng)門(mén)靜脈插管滴4℃復(fù)方氯化鈉溶液500ml防空氣栓塞。門(mén)靜脈吻合完畢即開(kāi)放肝血流。恢復(fù)血流的同時(shí),用50℃生理鹽水沖洗復(fù)溫,然后止血,清點(diǎn)用物無(wú)誤關(guān)閉體腔。

2.2.3嚴(yán)格無(wú)菌操作

和一般的肝移植手術(shù)相比較,離體肝病灶切除加自體肝移植創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),患者有創(chuàng)監(jiān)測(cè)多,因此圍術(shù)期發(fā)生感染的概率遠(yuǎn)高于其他外科治療的患者。手術(shù)中限制參觀人數(shù),禁止隨意走動(dòng)。手術(shù)所用的器械均高壓蒸汽滅菌或EO滅菌,術(shù)中暫時(shí)不用的無(wú)菌物品用治療巾遮蓋。余肝植入及關(guān)腹前手術(shù)組成員更換手套。嚴(yán)格腫瘤隔離制度,切取腫瘤肝臟的手術(shù)器械在余肝植入時(shí)不再使用。

2.3術(shù)畢患者處置

術(shù)畢將患者送入病房監(jiān)護(hù)室,與監(jiān)護(hù)室護(hù)士交接引流管道、皮膚等情況。整理手術(shù)間,物品歸位。切下的標(biāo)本按三人兩次清點(diǎn)交護(hù)保中心送至病理科送檢。

3小結(jié)

離體肝病灶切除加自體肝移植手術(shù)主要適用于復(fù)雜的良性或惡性原發(fā)或繼發(fā)的巨大中央型肝臟腫瘤或需要重建肝臟血管及兩者并存的患者[5]。隨著手術(shù)例數(shù)的增加,不僅可以解決異體肝移植供肝匱乏的問(wèn)題,還可以解決異體肝移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)。為提高工作效率,我們制作了各種物品準(zhǔn)備卡片,工作流程卡片,器械名稱(chēng)及數(shù)目卡片,手術(shù)包內(nèi)外放置;不同手術(shù)器械包內(nèi)器械貼有不同顏色的標(biāo)志,避免混淆,很大程度提高了工作效率。術(shù)前熟知手術(shù)步驟及醫(yī)生喜好,術(shù)中冷靜、動(dòng)作敏捷。要有預(yù)見(jiàn)性,配合主動(dòng)(眼勤、手勤、腦勤,精力集中,提前做好準(zhǔn)備),防止因體位擺放不當(dāng)引起的神經(jīng)損傷、肢體壓傷。同臺(tái)手術(shù)人員相互提醒,避免發(fā)生差錯(cuò)事故,使肝移植手術(shù)配合更加科學(xué)、規(guī)范。