有關回腸代膀胱的手術護理結合

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膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤,而全膀胱切除回腸代膀胱術是治療浸潤性膀胱癌的一種最佳術式。在腹腔鏡協助下的回腸代膀胱手術術野清晰,組織損傷小,術后并發癥少,同時還能更好地保護身體的免疫機制,此術式已具備較高的臨床應用價值。2008年5月至2010年2月我院實施了10例腹腔鏡下回腸代膀胱手術,效果滿意。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組10例中男8例,女2例,43~85歲,平均64歲,其中2例曾行膀胱腫瘤部分切除術,8例曾行經尿道膀胱腫瘤電切術,最多行4次電切術。移性細胞癌8例,腺癌2例。TNM分期:2例T2N0M0、8例T3N1M0。

1.2手術方法

以男性患者為例。氣管插管全身麻醉,采用5孔法。探查后先清掃雙側盆腔淋巴結,游離輸尿管下段至膀胱壁內段并切斷;切斷輸精管并提起,游離精囊后面,打開狄氏筋膜。游離膀胱和恥骨前列腺韌帶,行膀胱前列腺全切除,緊貼前列腺尖端離斷尿道。遞手術刀在下腹正中線做4~5cm切口,取出標本。將回腸拉出切口外,在回腸末端距回盲瓣10cm處切除約15cm帶系膜的回腸瓣,作為回腸膀胱。將雙側輸尿管再植于10cm回腸膀胱,重建氣腹,在腹腔鏡下將貯尿囊最低位開口與尿道斷端吻合。檢查創面無明顯滲血后放置引流管。術畢縫合切口。

2術前準備

2.1術前訪視

術前1d由巡回護士到病房訪視患者。查閱患者病歷,了解患者的心肺功能、各項生化檢查結果、基礎疾病情況;了解患者的心理狀態、性格特征,針對患者心理問題進行開導和解釋。介紹手術室的環境和設備,在自己知曉的范圍內解答患者所關心的問題,以減少其思想負擔,介紹術前注意事項。啟動家庭和社會的支持系統,使患者在最佳的生理狀態下施行手術,以積極的態度面對手術。2.2腸道準備做好充分的腸道準備可增加手術的成功率和安全性。術前3d口服抗菌藥物以抑制腸道細菌,預防術后感染;術前2d進半流食,術前1d進流食,以利于清潔腸道。術前晚及術日晨清潔灌腸,排除腸內糞便,清潔腸道,留置尿管持續引流,女性患者需要消毒陰道。

2.3器械物品準備

備常規開腹手術器械,電刀,吸引器,腸鉗。腹腔鏡1套,超聲刀,血管結扎束和腹腔鏡常規器械,CO2氣瓶,20F氣囊導尿管,輸尿管支架導管,腹腔引流管,2-0、3-0和4-0可吸收線,可吸收止血紗布。各種體位枕,絡合碘,溫毯,防壓瘡墊等。3手術配合3.1巡回護士配合

3.1.1預防壓瘡,加強護理

膀胱癌患者的特點是全身營養差,而回腸代膀胱手術切除范圍廣,時間長。因此,除按一般手術配合外,擺放體位時手術床上要放置防壓瘡墊,定時進行皮膚護理,防止壓瘡發生。協助麻醉師建立頸外靜脈置管,配合橈動脈穿刺,并連接動脈測壓裝置后,將同側上肢放置于托手架上,無測壓的對側上肢并攏放置于軀干側,妥善固定,避免接觸手術床。麻醉成功后,患者取平臥位,臀部墊高10cm,雙膝關節墊高下肢稍外展。建立氣腹后將患者由平臥位改為30°頭低腳高位,肩部放置肩托,防止術中患者體位滑動。老年人淚腺分泌減少,為全麻患者保護眼睛也十分必要,可用紅霉素眼膏涂抹眼瞼后,無菌紗布覆蓋。密切配合手術,關注手術進展,縮短手術時間,減少手術暴露。

3.1.2術中密切觀察生命體征,靜脈補液

由于施行手術的患者多在60歲以上,全身狀況差,因此術中要密切監測患者的心電圖、生命體征、血氧飽和度等變化,早期發現問題,及時處理。腹腔鏡下回腸代膀胱手術時間較長,長時間的鏡下操作使CO2蓄積,易致高碳酸血癥。術中應加強對血中CO2濃度的監測,防止水電解質酸堿平衡失調的發生。為保證充足的循環血容量,術前應建立鎖骨下深靜脈穿刺、肘正中靜脈兩條靜脈通路,盡量避免在下肢建立靜脈通路。術中注意觀察病情變化,尤其分離髂血管和周圍淋巴結時,要注意生命體征、心電圖、血氧飽和度的變化;如發生收縮壓下降,脈壓差減少,血氧飽和度降低,提示高碳酸血癥。另外,因腹腔鏡全膀胱切除術手術時間較長,且由于輸尿管離斷后不便計算尿量,術中應密切觀察患者的血壓和呼吸變化,配合麻醉師,管理好液體入量,維持患者的內環境穩定。老年人耐受力差,如手術時間超過120min,術中應查血氣分析,了解全身情況。

3.1.3正確操作腹腔鏡設備,設定適宜數值

術者立于患者左側,助手立于右側,將腹腔鏡的配套設備置于患者腳端;超聲刀、血管結扎束、電刀置于助手身后,腳踏開關用塑料套保護好,置于術者腳下,以利于操作。CO2氣腹機與氣腹針上的輸入管連接,流量從1L/min的低速開始,根據進氣的快慢及腹壓上升速度判斷氣腹針位置是否正確。位置正確后將氣腹流量調至中速(1~20L/min),腹內壓維持10~12mmHg,不超過15mmHg,避免氣腹針脫落。超聲刀切割精確,術中一般選擇3檔;血管結扎束一般以2光棒為宜[1]。各種儀器術前應進行調試,保證性能正常。

3.1.4預防術中低體溫

當核心溫度低于36℃即為低體溫,如小于35℃,心肌缺血的機會則增加3倍[2]。CO2氣腹時間過長就會造成體溫下降,并且實施手術的患者多在60歲以上,術中要注意為患者保暖。老年人由于生理原因可引起溫度調節障礙,包括肌肉量的減少,靜息肌張力降低,體表面積與體重之比升高,皮膚血管收縮反應減退及心血管儲備有限,使其對冷的耐受力差,易發生低體溫。體溫過低還可影響凝血功能,使切口感染及心血管的并發癥增加[3]。因此術中保暖十分重要。患者進入手術間前1h應預先把室溫調至26~28度,手術開始后將室溫恒定在22~24度至手術結束,可減少患者因外界溫度低致散熱增加的熱量丟失。術中應關閉手術間的門,禁止不必要的人員走動。沖洗液加熱后再使用,輸液時也應適當加熱后輸注。

3.1.5建立靜脈通路,準備充足血源

術中在處理膀胱側韌帶和前列腺血管時,血管結扎滑脫、盆壁靜脈出血、Santori-nis靜脈叢損傷均可引起大出血,危險性大。因此術前要準備充足血源,建立2個或3個輸液通路,予以頸內靜脈置管術,在中心靜脈插管測量中心靜脈壓以輸血補液,可避免盲目性,充分補足血液及液體。

3.2器械護士體會

3.2.1無瘤和無菌區的建立

首先在器械準備上,我們選擇分次、分區擺放器械。將接觸無菌區域器械與接觸腫瘤或污染組織的器械分區擺放,根據需要分別給予。入腹后,選擇合適的切口保護器保護切口,避免污染切口。切除腫瘤后用滅菌蒸餾水及抗癌藥浸泡沖洗,并更換手套。打開腸腔前用大棉墊保護周圍組織,打開腸腔后及時給予碘伏或酒精紗布消毒斷端,同時更換手術刀片。我們在實際操作中準備了兩個器械臺,一個擺放膀胱全切所需的器械,另一個擺放重建儲尿囊所需的器械。另外,在同一器械臺中,要將有可能接觸污染或腫瘤組織的器械分開擺放,既保證了器械的完備,又符合無菌及無瘤原則。同時切除膀胱前盡量不打開膀胱,避免腫瘤暴露,防止腫瘤的種植及擴散。

3.2.2熟練手術步驟,密切配合

作為手術器械的管理者,應具備高度的責任心,扎實的消毒滅菌知識。熟悉掌握每把器械的構造和性能,正確的拆卸、清洗及安裝。通過術前業務學習,了解手術方法,掌握每個手術步驟所用的器械。平時與術者多溝通,術中注意觀察,熟悉術者的操作習慣,都是術中配合順利的重要因素。掌握解剖結構和手術流程,術中嚴格執行無菌操作,處理腸管所用器械用完后一起置于臺下,視為污染物;術中所用可吸收線用無菌鹽水沖洗并稍加浸泡,以減少對組織的刺激。器械的傳遞做到輕、穩、快,熟練地配合術者,可縮短手術時間,減少患者痛苦。巡回護士除嚴密觀察病情外,還應隨時了解手術進展,提前供應臺上所需物品,清點所有器械、紗布、縫合針、線等物品,及時記錄增添器械縫針的數量。手術用一次性無菌物品如可吸收線等,應嚴格查對有效期,現用現拆,防止污染或丟失,并認真做好術中記錄。同時控制手術間人數,減少人員流動及頻繁開啟手術門,以降低污染幾率。

3.2.3腹腔鏡器械的使用和保養

據報道[1],器械因清洗欠潔凈,有機物殘留在器械表面,經高壓蒸汽滅菌后,滅菌合格率為70%~95%,殘留血陽性率35.9%,HBsAg陽性率2.86%,是造成醫院感染的危險因素和滅菌物品合格率不穩定的重要原因之一。器械護士應掌握每種內鏡及其附件相應的清洗及消毒方式。我院采用數控超聲波清洗消毒器對腔鏡器械進行超聲震蕩加酶清洗法,此方法有明顯的清洗效果[4]。通過加入酶溶液后利用超聲波原理清洗內鏡的內外腔,去除附著物。再利用高壓水流沖洗達到內外表面完全潔凈的目的。