經橈動脈途徑冠狀動脈治療護理探討論文

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[摘要]目的探討經橈動脈途徑冠狀動脈介入治療中的護理配合臨床意義。方法術前將術中可能用到的物品、藥品準備充分、各種搶救物品、藥品處于備用狀態，嚴密監測心電、血氧飽和度、動脈內壓力、建立并保持靜脈通路通暢、及早發現并發癥、及時處理，使用心理疏導、放松療法、面部治療性觸摸分散轉移注意力等心理干預措施減輕焦慮情緒、預防橈動脈痙攣。結果本組306例病例均完成手術，5例嚴重術中并發癥均順利得以救治，橈動脈穿刺成功率98.4%，經橈動脈途徑操作成功率97.1%。結論高質量的術中護理配合是手術順利、成功的保證。

[關鍵詞]橈動脈；冠狀動脈介入；護理

近幾年,經許多臨床實踐證實，橈動脈途徑是冠狀動脈介入治療（PCI)的一條理想途經，比較股動脈途徑，它具有血管創傷小、易于壓迫止血、并發癥少、不影響抗凝及溶栓藥物的應用等優點[1]，但橈動脈口經小、管壁薄、容易發生痙攣，并且PCI特別是AMI（急性心肌梗塞）病情重，心臟突發事件多，需要護理密切周到的配合。

1臨床資料

本組病例306例為本科自2006年3月至2007年3月經橈動脈途經PCI，年齡37～7歲，平均年齡64.歲，男性174例，女性132例，其中急性心肌梗塞（AMI）18例。此306例患者均根據臨床癥狀、心電圖改變擬診為缺血性心血管疾病，且橈動脈搏動好、Allen試驗陽性、無橈動脈穿刺禁忌癥。

2方法

2.1手術方法患者仰臥在術床上，用臂托托起上肢，手臂伸直外展70度，手腕處于過伸姿勢，充分暴露橈動脈以利穿刺,消毒前臂、腕關節、和手，同時消毒腹股溝備用，鋪巾。用1-2%利多卡因局麻后在手腕橫紋近側橈動脈搏動最強處穿刺，穿刺成功后從鞘管內注入普通肝素5000U,硝酸甘油200-300ug,防止橈動脈痙攣。我們使用的鞘管是TERUMO的6F橈動脈鞘。其余同股動脈途徑。

2.2術中護理配合

2.2.1物品準備導管室護士要熟悉各種導管的型號、用途，能準確及時遞送導管，全面考慮并準備好術中可能用到的一切物品：除常規準備介入包、一次性用品、導管導絲及配件外，還要準備心電監護儀、除顫器、臨時起搏器、一次性使用無菌中心靜脈導管包、吸氧及吸痰裝置、簡易呼吸囊、氣管插管等搶救物品。備好搶救藥品，如：阿托品、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、可達龍、維拉帕米、腎上腺素、異丙腎上腺素等。術前使所有搶救物品處于備用狀態，尤其是除顫器要處于充電狀態，電極用生理鹽水浸濕的棉布包好，危重CPI病人術前先把阿托品、多巴胺、利多卡因抽吸在注射器內備用。

2.2.2病情觀察及配合PCI整個治療過程均在心電、血壓、血氧飽和度及動脈內壓力嚴密監測下進行。密切觀察患者的神志、面色、心率、心律、血氧飽和度、血壓變化以及有無心前區疼痛、惡心、嘔吐等不適，建立并保持靜脈通路通暢。導管室護士要熟悉病人的病情，要有細致入微的觀察力、分析判斷力，能預測到術中可能出現的問題，一旦出現并發癥積極熟練地配合醫生進行搶救。關注手術進程，特別在球囊擴張、支架釋放過程中應密切注意有無發生低血壓、心率失常等，還應注意再灌注心率失常或擴張后冠脈撕裂等并發癥的發生，經橈動脈途徑PCI，在行右冠狀動脈造影時更需加強心電及血流動力學監測，因右冠狀動脈發出分支有竇房結動脈和房室結動脈，防止導管插入過深導致竇性停搏、竇性心動過緩、房室傳導阻滯、室顫等[2]。我們做CPI時通常配備兩個護士，一個觀察神志面色，管理呼吸、除顫、給氧，傳遞導管，另一個管理監護、輸液通路及用藥。危重病人搶救再向心內科或急診科調配1～2名護士參與搶救。

2.2.3橈動脈痙攣的預防預防橈動脈痙攣包括三個方面：即心理、藥物、操作[3]。前兩者跟我們護理密切相關，本人的經驗是：（1）保暖。保暖是心理護理的基礎，保暖可以防止橈動脈痙攣，保暖可以緩解患者的緊張情緒。（2）心理干預。具體措施有：營造溫暖輕松的介入室氛圍，用“拉家常”式介紹介入室環境及手術醫生，實施心理疏導分散注意力；讓剛做好手術的患者談感受現身說法緩解緊張懼怕心理；對于特別緊張的患者，遞給他（她）自己有力溫暖的手，讓患者“握住我的手，和我一起做深呼吸”[4]；穿刺前站在患者頭端，用雙手母指指腹反復輕柔地從眉間向兩側按摩至太陽穴，并把手術的每一步告知患者，讓患者有心理準備，如：打麻藥會有點疼、送鞘管時有脹痛感、注射擴血管藥時會有燒灼感，避免患者不自覺地活動術側肢體。（3）術前準備好硝酸甘油、維拉帕米等擴血管藥，術中及時給藥。

2.2.4壓迫止血橈動脈位置表淺，壓力較股動脈低，出血機會少，術后立即拔除鞘管，壓迫橈動脈止血。我們用8*10*12紗布塊分別疊成小方塊壓迫穿刺點，并用優力舒彈力繃帶加壓包扎，為避免穿刺部位壓迫過緊，應注意觀察患者術側橈動脈搏動及肢體是否青紫腫脹，感覺有無麻木，局部有無滲血、疼痛，囑患者術肢抬高至胸前，限制腕關節活動24小時，6小時后拆除繃帶。如患者手指顏色青紫并訴手部麻木，則提示壓迫過緊，應適當放松。

3結果

本組306例病例，1例支架植入術后冠脈穿孔、急性心包壓塞、出血性休克，經擴容、升壓、心包穿刺、抽吸的血液自體回輸以及在外科直視下冠脈修補術后轉危為安，4例出現陣發性室性心動過速、室顫，經非同步直流電除顫，同時使用抗心律失常藥物和多巴胺維持有效灌注壓后復律，11例術中出現胸悶胸痛，含服消心痛、冠脈內注射硝酸甘油及氧氣吸入后緩解。5例穿刺失敗均為矮個老年婦女（穿刺成功率98.4%）、2例鎖骨下動脈嚴重迂曲以及2例操作時間過長橈動脈嚴重痙攣改穿股動脈（經橈動脈操作成功率97.1%）。另有13例在操作中橈動脈輕度痙攣，鞘管內注射用生理鹽水稀釋的維拉帕米1mg、停止操作約5分鐘后緩解，術中橈動脈痙攣共15例（4.9%）。術后橈動脈穿刺口包扎過松滲血3例，前臂瘀斑2例，橈動脈搏動減弱5例、隨訪一個月后恢復正常，沒有橈動脈閉塞病例。

4討論

橈動脈途徑PCI，手術順利完成除與介入醫生的穿刺技術、操作經驗有關外，避免橈動脈痙攣以及術中熟練密切的護理配合也是手術成功的關鍵。有研究表明，致命性冠脈事件發生的危險度隨焦慮水平的提高而增加，有明顯焦慮情緒病例發生致命性冠脈事件的危險度顯著增高。精神應激可引起40%-70%的冠心病患者心肌缺血[5]。患者術前緊張可使交感神經興奮釋放去甲腎上腺素，進而導致橈動脈痙攣收縮、冠狀動脈收縮產生心絞痛、影響手術順利進行[3]。本人對本組306例病例實行上述心理干預措施，減輕緊張焦慮心理，降低血管張力，穿刺成功率98.4%，術中橈動脈痙攣發生率4.9%，跟有關文獻報道30%-34%[6]比較，明顯降低。

本組有一病例女性患者，57歲，以“冠心病，不穩定性心絞痛”入院，左冠造影顯示前降支中段有一約75%的局限性狹窄長約20cm，置入一3.0*24mm藥物支架，以支架內球囊擴張約5秒鐘后患者感胸悶胸痛，退出球囊造影顯示造影劑溢出血管，患者胸痛迅速加劇并出現意識模糊，此時心率35次/分，血壓50/30mmhg，立即予以胸外按壓，分次給予多巴胺、阿托品靜推，簡易呼吸囊接氧氣輔助呼吸，并予多巴胺200mg加入生理鹽水50ml中用微泵快速靜推、魚精蛋白150mg靜推、葡萄糖酸鈣10ml靜推，同時予以心包穿刺，抽吸的血液自體回輸，此時患者神志清，心率140次/分，血壓61/39mmhg,予以去甲腎上腺素3mg加入生理鹽水50ml微泵維持，佳樂施500ml快速靜滴，血壓升至85/50mmhg,心率143次/分別請胸外科、ICU、麻醉會診后送手術室在外科直視下行冠脈修補術。在此病例搶救過程中，我們申請了兩名心內科護士增援，共有四名護士，建立了三路靜脈通路，護士1捏球囊管理呼吸道，護士2負責輸血，不斷地將從心包內抽出的血液輸回患者體內，護士3負責心電監護與推藥，護士4負責抽吸藥液、記錄病情與搶救用藥。整個過程緊張有序，忙而不亂，各種搶救措施迅速及時得以實施，患者得以救治。

總之，密切周到的護理配合，不僅能避免橈動脈痙攣，使手術得以順利進行，也是各種心臟突發事件得以及早發現及早搶救的保證。

參考文獻

[1]李曉光,楊寧,潘杰,等.經橈動脈途徑在血管內介入診療中的應用[J].使用放射學雜志，2006，22（1）：78～79.

[2]黃愛玲,劉曉英,郜玉珍,等.經橈動脈與股動脈路徑行冠狀動脈造影術的護理及對照研究.2006,20(2C):522～523.

[3]宋麗蕓，王超，黃樂，等.急性心肌梗死經橈動脈行急診PCI的全程介入護理.中國實用護理雜志，2006，22（2）：8～9.

[4]王憬.握住我的手，和我一起做深呼吸--手術室護理的一點體會.中華護理雜志，2000，01：39.

[5]蔚永云，傅向華，孫樹印，等.經橈動脈和股動脈入徑行冠脈介入術對急性心肌梗死患者心理影響的對比研究.中國康復醫學雜志，2006，21（4）349～352.

[6]喬樹賓，高潤霖.經橈動脈途徑進行冠狀動脈腔內成形術和支架術[J].中華心血管病雜志，2002，30（增）：63～64.