吻合腓動(dòng)靜脈腓腸神經(jīng)移植應(yīng)用研究論文

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目的：研究腓腸動(dòng)脈對腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)，為吻合腓血管的腓腸神經(jīng)神經(jīng)移植提供依據(jù)。方法：通過51例尸體腓血管對腓腸神經(jīng)供應(yīng)解剖學(xué)研究，以及對48例臨床病例的觀察總結(jié)。結(jié)果：腓動(dòng)脈有1～7條皮支營養(yǎng)腓腸神經(jīng)，術(shù)中觀察腓腸神經(jīng)兩斷端出血活躍，修復(fù)長段神經(jīng)缺損優(yōu)良率85.4％。結(jié)論：吻合腓血管的腓腸神經(jīng)是神經(jīng)移植的優(yōu)良供體?！続BSTRACT】Objective：Tostudysuralnervebloodsupplyfromperonealartery，andprovideanatomicbasisforsuralnervegraftwithperonealvesselsanastomosis.Methods：Bymeansofregionalperfusionanddissectionin51cadavers，suralnervebloodsupplyfromperonealarteryhadbeenanalysed.Inclinicalpractice，48caseshadbeensurveyed.Results：Suralnerveissupportedby1to7cutaneousbranchesofperonealartery.Duringoperations，twosectionsofsuralnervebledbrisly.Theexcellentandgoodrateofrepairinglongnervedeficitwas85.4％.Conclusions：Suralnervewithperonealvesselsanstomosisisanidealdonorofnervegraft.【KEYWORDS】PeronealvesselSuralnerveGraft腓腸神經(jīng)由于位置表淺，利用長度較長，切取后對供區(qū)影響小，是臨床上修復(fù)神經(jīng)缺損的常用供體。為將腓腸神經(jīng)制成有血運(yùn)、供長段神經(jīng)缺損的修復(fù)，顧玉東〔1〕研究了小隱靜脈動(dòng)脈化的腓腸神經(jīng)移植，但靜脈動(dòng)脈化是非生理性供血，能否為生理性供血，1985年6月我們在切取腓動(dòng)靜脈為蒂的皮瓣時(shí)，發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)遠(yuǎn)斷端出血活躍，因此與第一軍醫(yī)大學(xué)合作對腓動(dòng)靜脈營養(yǎng)腓腸神經(jīng)的解剖進(jìn)行細(xì)致研究〔2〕，證明吻合腓動(dòng)靜脈的腓腸神經(jīng)是神經(jīng)移植的優(yōu)良供體。臨床應(yīng)用48例，經(jīng)長期隨訪，不斷總結(jié)與改進(jìn)，療效滿意，現(xiàn)將有關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。應(yīng)用解剖腓腸神經(jīng)的血供有3個(gè)來源：腓動(dòng)脈肌間隙支、肌皮動(dòng)脈穿支和脛后動(dòng)脈肌間隙支，其中與本手術(shù)有關(guān)的是腓動(dòng)脈的肌間隙支。腓動(dòng)脈肌間隙支，平均有2.7±1.6（1～7）支，其中最粗的1支直徑為0.9±0.4（0.2～2.0）mm，長2.2±0.6（0.6～3.4）cm，起點(diǎn)距外踝后端7.3±1.4（4.3～10.5）cm。這些動(dòng)脈支分布于腓腸神經(jīng)4～11cm段，動(dòng)脈支攀附到腓腸神經(jīng)后，即進(jìn)入神經(jīng)外膜內(nèi)，呈“T”字形向近端發(fā)出升支，向遠(yuǎn)端發(fā)出降支，相鄰動(dòng)脈支的升降支相互吻合，連接成縱貫腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和腓腸神經(jīng)全長的神經(jīng)外膜內(nèi)動(dòng)脈，直徑0.1～0.3mm，1～2條。另外腓動(dòng)脈的肌支，除供養(yǎng)肌肉外，尚發(fā)出小支穿出肌肉和深筋膜，再進(jìn)入腓腸神經(jīng)及腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，這是吻合腓動(dòng)靜脈的腓腸神經(jīng)移植血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)。手術(shù)方法(一)受區(qū)準(zhǔn)備：在手術(shù)顯微鏡下按神經(jīng)探查常規(guī)，將神經(jīng)兩斷端充分游離，切除神經(jīng)瘤，測量神經(jīng)缺損長度。沿神經(jīng)走行解剖出主要?jiǎng)用}及淺靜脈至正常部分，若血管痙攣時(shí)用3%罌粟堿行外膜下注射，使血管斷口開放。(二)帶腓動(dòng)靜脈的腓腸神經(jīng)切?。合仍谕怩缀髠?cè)作一小切口，以確定腓腸神經(jīng)存在，沿腓腸神經(jīng)走行向上切開至需要長度，需帶皮瓣時(shí)一同切取。顯露腓腸神經(jīng)兩端后，在腓腸神經(jīng)后4cm處縱行切斷筋膜至肌膜下，將此肌膜連同腓腸神經(jīng)及其周圍皮下脂肪、筋膜、小隱靜脈一并向前游離至腓骨后緣，腓動(dòng)靜脈的皮支及肌穿支即包括在內(nèi)，皮穿支及肌穿支穿筋膜淺出易找到，沿皮穿支或肌穿支向深層解剖至腓動(dòng)靜脈，切斷遠(yuǎn)端血管神經(jīng)蒂，使成近端腓動(dòng)靜脈為蒂的血管神經(jīng)束，觀察神經(jīng)遠(yuǎn)斷端出血活躍。(三)神經(jīng)移植方法：切斷腓動(dòng)脈靜脈與神經(jīng)近端，將腓動(dòng)靜脈及腓腸神經(jīng)移植到受區(qū)，先吻合靜脈與動(dòng)脈，開放血循環(huán)，待神經(jīng)外膜及兩斷端出血后，將神經(jīng)行束膜縫合，可減少神經(jīng)缺血時(shí)間。如修復(fù)正中神經(jīng)、脛后神經(jīng)，將腓腸神經(jīng)切成雙段，但神經(jīng)周圍軟組織不能切斷，以保證神經(jīng)血供不受影響，行電纜式神經(jīng)移植。臨床資料本組48例中男42例，女6例。年齡21～48歲。受累神經(jīng)：正中神經(jīng)26例，尺神經(jīng)17例，脛后神經(jīng)5例。損傷部位：前臂合并腕部33例，前臂合并肘部10例，小腿5例。神經(jīng)缺損長度：缺損10～12cm者45例，缺損12～16cm者3例。修復(fù)時(shí)間：傷后3個(gè)月內(nèi)35例，4～6個(gè)月12例，6個(gè)月以上1例。在以近端腓動(dòng)靜脈與腓腸神經(jīng)為蒂的血管神經(jīng)束后，放松止血帶，觀察神經(jīng)遠(yuǎn)斷端及外膜出血活躍后，方能切斷近端血管神經(jīng)蒂，行吻合腓動(dòng)靜脈的腓腸神經(jīng)移植。尺神經(jīng)為單段腓腸神經(jīng)移植，正中神經(jīng)最初6例為單段腓腸神經(jīng)移植，以后與脛后神經(jīng)一起均將腓腸神經(jīng)切成雙段行電纜式神經(jīng)移植，使達(dá)神經(jīng)束組與粗度同受區(qū)神經(jīng)。11例攜帶3cm×5cm～5cm×6cm的皮瓣用來觀察神經(jīng)血運(yùn)或閉合傷口，皮瓣全部成活。隨訪時(shí)間6.5（5～10）年。結(jié)果：運(yùn)動(dòng)(肌力)按0～5級法測定，皮膚感覺亦按0～5級法測定。在功能上正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛后神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)及感覺同等重要混合神經(jīng)，為綜合評價(jià)1根神經(jīng)的恢復(fù)情況，按1990年陸裕樸等〔4〕規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，又將其分為優(yōu)、良、中、劣4個(gè)等級。優(yōu)：M3＋S4，良M3＋S3，中M2＋S2，劣M1＋S1。本組48例中，優(yōu)9例(正中神經(jīng)6例、尺神經(jīng)3例)，良32例(正中神經(jīng)19例、尺神經(jīng)12例、脛后神經(jīng)1例)，中5例(正中神經(jīng)2例、尺神經(jīng)2例、脛后神經(jīng)1例)，差2例(脛后神經(jīng)2例)，其有效率95.8％，優(yōu)良率85.4％。討論一、臨床應(yīng)用價(jià)值腓腸神經(jīng)位小腿后側(cè)，位置表淺，容易顯露，易于切取，可利用長度較長，切取后感覺喪失區(qū)域較小，且在3～6個(gè)月能完全恢復(fù)。經(jīng)解剖學(xué)研究顯示，腓動(dòng)脈分支供養(yǎng)的腓腸神經(jīng)段較長，以其為蒂能形成較長段神經(jīng)移植；在行帶腓動(dòng)靜脈的小腿外側(cè)皮瓣移植或帶腓動(dòng)靜脈的腓腸神經(jīng)移植時(shí)，均觀察到腓腸神經(jīng)兩斷端出血活躍，證實(shí)腓動(dòng)脈對腓腸神經(jīng)供血相當(dāng)豐富，修復(fù)長16cm神經(jīng)缺損也獲得良好效果，因此以腓動(dòng)靜脈營養(yǎng)的腓腸神經(jīng)是修復(fù)長段神經(jīng)缺損的優(yōu)良供體。二、本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)(1)腓動(dòng)脈為小腿三條動(dòng)脈干中的較次要血管，切取后對小腿供血無影響，且血管直徑粗，便于吻合。(2)有較多的腓腸神經(jīng)可供利用，兩側(cè)能切取長80cm。(3)神經(jīng)可切成多段，行電纜式移植，供較粗神經(jīng)修復(fù)，而神經(jīng)的血供不受影響。(4)神經(jīng)攜帶皮膚移植，不僅能監(jiān)測神經(jīng)的成活，還利傷口閉合。(5)供區(qū)感覺喪失范圍小并能較快恢復(fù)。三、手術(shù)成功的關(guān)鍵(1)吻合腓動(dòng)靜脈的腓腸神經(jīng)移植，其解剖依據(jù)是切取腓動(dòng)靜脈作為供養(yǎng)血管。腓動(dòng)靜脈的肌間隙支或肌穿支進(jìn)入腓腸神經(jīng)形成升、降支，并在腓腸神經(jīng)和腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)內(nèi)形成縱貫全長的外膜動(dòng)脈，在切取移植體時(shí)一定要按這種解剖關(guān)系進(jìn)行。(2)顯露腓腸神經(jīng)淺面的筋膜，從遠(yuǎn)、近兩端切斷神經(jīng)。于腓腸神經(jīng)后面4cm處縱行切開筋膜至肌膜下，將腓腸神經(jīng)連同周圍組織一起向前游離至腓骨后緣，腓動(dòng)靜脈的肌間隙皮支或肌皮支即包括在內(nèi)。(3)沿肌間隙支或肌皮穿支追朔至腓動(dòng)靜脈，然后從近或遠(yuǎn)端開始游離腓動(dòng)靜脈，要保護(hù)所有腓動(dòng)靜脈皮穿支。(4)神經(jīng)移植時(shí)，先吻合血管，待開放血循環(huán)后，能觀察到神經(jīng)斷端或外膜出血時(shí)，方能吻合神經(jīng)。(5)電纜式神經(jīng)移植時(shí)，縫諸段神經(jīng)外膜，使其成為所需要粗的神經(jīng)，再按上述順序進(jìn)行吻合。參考文獻(xiàn)1范啟申主編.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1995，442-4432勾景平，鐘世鎮(zhèn)，范啟申，等.吻合腓血管腓腸神經(jīng)移植的解剖學(xué).中國臨床解剖學(xué)雜志，1992，10：94-96.3范啟申，魏海溫.帶腓動(dòng)靜脈的腓腸神經(jīng)移植臨床應(yīng)用.實(shí)用手外科雜志，1989，3：18-20.4陸裕樸，褚曉朝，殷琦，等.晚期周圍神經(jīng)損傷的治療.中華骨科雜志，1990，10：241-243.5張伯勛，盧世壁，朱盛修，等.腓腸神經(jīng)解剖類型及其切取后供區(qū)感覺變化的觀察.中華顯微外科雜志，1986，9：144-146.