吻合口瘺護理論文

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1臨床資料

選取2005年1月至2007年1月在本院實施雙吻合器的患者60例。其中男35例，女25例，年齡25~73歲，平均(48．30±5．62)歲。出現癥狀時間1個月~1．5年，平均(5．6±4．9)個月。腫瘤位置距肛門4~8cm，平均(5．2±0．9)cm。所有病例術前腸鏡下活檢病理確診。大體形態分型：隆起型28例，潰瘍型23例，浸潤型9例。組織學類型：高分化腺癌24例，中分化腺癌中28例，低分化腺癌6例，黏液腺癌2例。臨床分期：接Dukes病理分期A期13例，B期35例，C期12例。術后發生吻合口瘺2例(3%)無死亡病例，60例均痊愈出院。

2手術方法

本組患者均在全麻后使用雙吻合器技術施行保肛手術，手術要點是充分游離直腸后，用殘端閉合器封閉遠側直腸擬切除線，經腹切除癌腫，近端結腸置入環形吻合器砧板，再用環形吻合器經已封閉的直腸斷端戳孔，與近端結腸進行對端吻合。

此術式癌腫遠端直腸應切除2cm,吻合所需長度1cm，因此對吻合器技術，一般來講適用于腫瘤距肛緣4~6cm以上或肛門直腸環以上2~3cm以上的直腸癌，吻合口位于肛門直腸環以上。與單吻合器法相比，雙吻合器技術避免了直腸遠側斷端做荷包縫合的困難，使吻合口位置可以更靠近肛側1~2cm。由于完整保留了肛門括約肌，患者術后肛門功能良好，是目前最理想的保肛根治術。

3護理

3．1心理護理護理人員對患者實施心理護理：①解釋直腸癌的病因和臨床表現；②解釋低位直腸癌用雙吻合器技術保肛率高；③介紹手術成功的病例，請術后痊愈的患者現身說法，以增強患者的安全感、信任感和治療信心；④尋求支持系統，尤其是患者親友的情感支持和經濟支持。通過以上護理措施，60例患者焦慮、恐懼明顯減輕，能積極配合手術。

3．2腸道準備充分的腸道準備是確保手術成功的重要條件。本組60例術前3d進流質少渣飲食，口服緩瀉劑番瀉葉，同時口服甲硝唑0．4g，次/d，以抑制腸道內細菌，并補充維生素K。術前1d16：00給予20%的甘露醇250ml加5%的葡萄糖氯化納750ml于半小時內口服完。按醫囑，靜脈補充電解質，術前晚22：00禁食水。若大便有渣或未清亮，須清潔灌腸。

3．3提高患者的營養狀況外科住院患者中的50%存在不同程度的營養不良[2]。通常表現為蛋白質和熱量攝入均不足，而營養不良越嚴重，手術合并癥及死亡率越高。低位直腸癌患者由于大便時困難，進食量不自覺減少，加上疾病的消耗，營養不良尤為嚴重。因此要積極改善患者的營養狀況，術前鼓勵患者進食高熱量、高營養、無渣、流質飲食，術后根據患者的經濟狀況，一般術后腸外營養5d。

3．4臥位及活動指導患者可以取平臥位，側臥位，低半臥位，避免坐位，以保證引流通暢，鼓勵患者術后6h開始床上活動，一般情況較好，7d后拔除尿管及引流管后可下床活動，早期下床活動以促進腸蠕動，防止腸粘連、腸梗阻的發生。

3．5吻合口瘺觀察及預防術后吻合口瘺多發生在7d左右[3]，密切觀察有無發熱，腹痛及盆腔引流液的性狀(有無糞樣)，預防措施如下。(1)引流管的護理：術后有直腸引流管(粗硅膠管)，細硅膠管，骶前引流管，胃管，尿管，妥善固定各種引流管，保持其引流通暢，防止其折疊、扭曲、受壓、堵塞，記錄引流量及引流液的性質。①經細硅膠管滴入甲硝唑100ml或生理鹽水加慶大霉素，1次/12h，20滴/min，3~5d，本組18例靜脈滴注5d，15例靜脈滴注6d，25例靜脈滴注7d，1例靜脈滴注15d拔出，1例靜脈滴注20d拔出;②直腸引流管(即粗的硅膠管)放置的目的是降低腸腔內壓力，引流經細硅膠管滴入的甲硝唑液、腸液、大便，還可保持肛管周圍皮膚清潔干燥;③術后放置骶前引流管的目的是徹底引流出盆腔內積血、積液，預防吻合口瘺[4]。所接負壓引流袋不宜超過切口平面高度，如需抬高，應先夾閉引流管，并更換負壓引流袋，以防引流液逆流入體內而引發感染，一般術后第1天引流量最多，為血性，多數在100~400ml之間，以后逐漸減少，第3天大部分患者引流為淡血性或淡黃色且引流量250ml，如短期內出現引流液過多且為新鮮血液，提示可能有出血并及時通知醫師處理，如顏色轉為渾濁膿性，并含有糞便，則提示發生吻合口瘺。本組發生吻合口瘺2例，25例8d拔管，16例9d拔管，17例10d拔管，1例17d拔管，1例21d拔管;④胃管在腸蠕動恢復后，即可拔出，一般3~4d;⑤留置尿管期間，保持尿管相流通暢，定時夾閉尿管，每天行尿道口護理2次，一般7~10d拔出尿管。(2)術后腸蠕動恢復后，即可給予進食流質飲食，如湯、米湯等，如無異常逐漸過度至半流質無渣飲食，術后1個月才可進普食。進食后應注意肛門排便情況，防止過干或過稀，正確飲食能有效的控制大便次數，預防吻合口瘺的發生。(3)術后7d內避免取端坐位或長時間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口的張力，術后7~10d禁止灌腸，防止吻合口水腫張力增加。

3．5吻合口瘺的護理本組1例發生在術后5d，1例發生在術后7d，骶前引流出糞便樣物，患者全身均無中毒癥狀，均采取保守治療，使用抗生素控制感染、補液、間斷輸白蛋白或靜脈營養，充分引流骶前漏出物。經細硅膠管滴入生理鹽水加慶大霉素，行骶前沖洗，沖洗時需注意沖洗量及速度適宜，不能過多過快，并密切觀察患者的情況，骶前置雙管引流要注意進出量是否平衡，如進入多，引流出少或患者訴腹脹及其他不適，應立即停止沖洗，并報告主管醫師，協助查找原因，經上述方法處理后，患者經1周治療后癥狀明顯緩解，無吻合口狹窄及肛周膿腫等其它并發癥發生，吻合口瘺發生至出院10~15d。

3．7出院指導①活動：患者可做日常活動，術后1~3個月內禁止參加重體力勞動，負重應小于10kg，避免增加腹壓的動作[5]，如用力咳嗽，打噴嚏或用力大便等;②飲食：少量多餐，進營養豐富易消化食物，忌暴飲暴食及刺激性食物，戒煙酒;③肛門括約肌鍛煉：先收縮后放松括約肌，每天做50次左右;④排便：養成良好的排便習慣，保持大便通暢，避免用力大便，同時保持肛門清潔衛生;⑤定期來院復查，化療，放療或免疫治療等。

4小結

雙吻合器技術的應用使更低位的直腸癌的保肛成為可能，但是這增加了吻合瘺的發生率[6]，正確的選擇吻合口瘺的處理方法對患者的恢復至關重要，因此，在臨床護理工作中要密切觀察病情，尤其要加強吻合口瘺的觀察與護理。

參考文獻

［1］張洪偉，王京華，王為忠，等.低位直腸癌保肛術吻合口瘺9例的原因及治療.第四軍醫大學學報，2007，28(12)：1139-1141.

［2］郭桂芳，姚蘭.外科護理學.北京醫科大學出版社，2000：2-3.

［3］張合成.低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的防治及護理.護理研究，2004(18)：27-31.

［4］雷建，黃烔強.超低直腸癌保肛手術療效評價.中華實用醫藥雜志，2003，3(9)：778-779.

［5］章守峰.直腸癌前切除術后吻合口瘺9例的原因及治療.第四軍醫大學學報，2007，28(12)：1139-1141.

［6］趙廣法，師英強，英善兢.直腸全系膜切除術后吻合口瘺的危險因素分析和對策.腫瘤，2004，24(6)：595.

【論文關鍵詞】低位直腸癌；吻合口瘺；預防及護理

【論文摘要】目的探討使用雙吻合器技術低位保肛手術的護理體會。方法回顧性調查了60例低位直腸癌患者實施該術后的護理特點，闡述用雙吻合器的患者進行心理護理、充分的腸道準備、提高患者的營養狀況、臥位及活動指導、吻合口瘺觀察與護理、出院指導等內容。結果60例低位直腸癌保肛術后吻合口的愈合均一次成功。術后出現吻合口瘺2例，經過治療和護理均痊愈出院。結論根據雙吻合器技術的特點，實施有針對性的護理措施。