肝移植后肝膿腫患兒臨床護理

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1例肝移植術后患兒多發肝膿腫，患兒治療中涉及抗感染、抗排異反應、抗凝等多方面的內容，筆者在藥師介入該患兒的用藥治療，主要針對其抗感染治療過程中的問題進行分析和干預，協助臨床處理患兒的感染問題，取得一定效果。

1病例簡介

患兒，男，2歲9個月，因膽道閉鎖于2010年1月28日行劈離式肝移植手術。術后病情平穩。入院前1周無明顯誘因發熱，體溫(T)最高39.5℃，在當地醫院診斷為反流性膽管炎，先后給予美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，患兒仍發熱，間斷腹瀉，2010年5月26日轉入我院治療，診斷為反流性膽管炎。入院后查體患兒發熱體溫T39.2℃，白細胞(WBC)22.1×109?L－1，初步診斷為反流性膽管炎。B超示移植肝實質回聲不均，肝內多發低回聲區，門靜脈流速輕度偏低，肝內膽管擴張，行腹部核磁共振(MRI)檢查顯示肝內多發異常信號，診斷為肝膿腫。在全麻下由CT引導行S2段肝膿腫穿刺引流術，留取膿液培養回報:大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。應用美羅培南抗感染。藥師于2010年7月1日介入該患兒的治療，患兒肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)分別為42.5IU?L－1，45.4IU?L－1。考慮患兒的目前狀況，藥師從幾個方面配合醫生進行抗菌治療的藥學監護，患兒經過3個多月的治療，肝膿腫治愈出院。

2藥學監護點

2.1明確肝膿腫的治療現狀及患兒的疾病特點細菌性肝膿腫是細菌感染引起的一種起病急、病情重的化膿性疾病，是肝膽外科常見的嚴重疾病。近年來發病率有上升趨勢，以往該病病死率較高，未經治療的肝膿腫有95%～100%的死亡率［1］。不及時有效治療，也可威脅患者生命，死亡率達6%～14%［2］。肝膿腫為原位肝移植術后罕見并發癥，其發生率為1.0%～2.8%［3］。非移植肝膿腫患者治愈率雖可達90%以上，但Tachopoulou等［4］報道12例原位肝移植后肝膿腫病例治愈率僅為58%。因此對于移植后肝膿腫的治療至關重要。該患兒的感染特點為年齡小、肝移植術后、長期使用激素及鈣調磷酸酶類免疫抑制劑治療、肝膿腫多發、膽汁反流造成感染反復、病原菌致病力強且不易殺滅、抗菌療程長等。上述疾病特點造成目前細菌感染的難治性。治療主要在膿腫穿刺引流的基礎上，采取藥物抗感染治療。

2.2對目前患兒抗菌藥物治療方案的評估及分析根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［5］，對本例肝膿腫患兒的治療情況進行評估，原則中腹腔感染疾病包括膽道感染和細菌性肝膿腫，通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。該患兒膿液中檢出的大腸埃希菌為腹腔感染常見病原菌，而銅綠假單胞菌為較難治愈的G－性桿菌，僅用一種美羅培南難以控制感染，經驗需要采用聯合治療的方式。由于患者年齡小，不適用于氟喹諾酮類藥物，而藥敏結果顯示對三代頭孢菌素類藥物耐藥，雖然氨基糖苷類藥物對小兒有較高耳腎毒性發生的可能性，但患兒感染嚴重，又為肝移植術后，且入院前已反復應用多種抗菌藥物效果不明顯，因此在密切監護的情況下，可以使用該類藥物與碳青霉烯類藥物聯用治療銅綠假單胞菌和大腸埃希菌引起的肝膿腫。在碳青霉烯類抗菌藥物中繼續選擇美羅培南治療的目的在于其對肝腎的影響弱于亞胺培南/西司他汀鈉。

2.3抗菌治療方案的分析針對微生物學檢查和藥敏試驗結果，結合患兒曾使用抗菌藥物治療一月余的實際情況，藥師為患兒提出4種抗菌治療方案，供臨床參考。方案1:美羅培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。優點:美羅培南和阿米卡星對大腸埃希菌和銅綠假單胞菌均有效，聯合用藥加強抗菌效果。缺點:阿米卡星霉素耳毒性、腎毒性較強。嬰幼兒應盡量避免使用該類藥物，臨床有明確指征需應用時則應進行血藥濃度監測，根據監測結果調整給藥方案。方案2:美羅培南iv250mg，q8h+磷霉素iv3.6g?d－1，分2～3次給藥美羅培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。優點:磷霉素對上述兩種細菌均有效，與β內酰胺類、氨基糖苷類藥物聯用時多呈協同抗菌作用。且磷霉素能破壞大腸桿菌與銅綠假單胞菌等細菌生物被膜或抑制其形成。磷霉素兒科用藥較多見，毒性較低。缺點:磷霉素抗菌效果較弱。方案3:美羅培南iv250mg，q8h+阿奇霉素口服，120mg?次－1，qd*3。優點:阿奇霉素有破壞細菌生物被膜的作用，可使聯用的藥物進入細菌，更好地發揮抗菌作用。缺點:阿奇霉素對銅綠假單胞菌耐藥，對大腸埃希菌療效不確定。鑒于其具有一定的肝毒性，選用此方案需慎重。方案4:美羅培南iv250mg，q8h+哌拉西林/舒巴坦iv2g?d－1，分2～3次給藥。優點:舒巴坦與碳青酶烯類或頭孢吡肟合用［6］，抗菌活性更佳，國外嚴重感染病例推薦使用。缺點:美羅培南和哌拉西林均作用于細菌細胞壁，目前一般情況下聯用較少，對其認識僅限于少數嚴重病例。醫生綜合4種治療方案，先行采用“方案一”進行抗菌治療，其他作為備選方案。由于患兒的抗菌治療療程長，在整個治療中，為了最大限度地避免耐藥性產生，曾多次根據當時的藥敏結果換用不同的抗菌治療方案。

2.4抗菌藥物的聯用治療中曾根據當時的情況換用不同的聯合治療方案，包括β內酰胺類抗菌藥物(包括碳氫酶烯類)與氨基糖苷類藥物或磷霉素聯用。磷霉素對大腸桿菌、銅綠假單胞菌均有抗菌療效，且與他類抗菌藥物聯用可呈現良好的協同作用，對治療多藥耐藥性銅綠假單胞菌感染有積極作用，而且副反應低，在兒科感染中常用。本次治療中多次與他藥聯用，治療中藥師建議結合時間差攻擊療法［7］給藥，靜脈滴注磷霉素后時間隔60min，再給予β內酰胺類抗菌藥物。從最終體溫恢復正常的情況看，與美洛培南相比，亞胺培南/西司他汀鈉與磷霉素的聯用對該患兒肝膿腫的療效更好。

2.5對抗菌藥物使用中不良反應及相互作用的監護藥師在抗感染過程中的監護點包括:①由于治療中涉及氨基糖苷類藥物有明顯的耳腎毒性，注意監測患兒的腎功能、囑家屬注意患兒的聽力反應、并關注記錄阿米卡星的使用療程，該藥療程一般為10d，小兒更不可超療程使用，接近使用療程時及時提醒醫生。②該患兒為肝移植術后，注意監測患兒的肝功能變化，在治療過程中肝功能未有明顯的改變。③治療中免疫抑制劑的使用與否、使用劑量均根據當時感染的狀況而定，感染嚴重時暫停免疫抑制劑的使用，隨病情緩解以小劑量加入，逐漸增加至需要劑量。④密切關注藥物相互作用。患兒治療期間曾因門脈閉塞溶栓無效而行抗凝治療，選用藥物為華法林，該藥與移植患者常用的制酸劑、抗真菌藥氟康唑合用因抑制其吸收［8］，或促其代謝等原因使其療效有所降低;與豆漿、高蛋白飲食可能發生相互作用［9］。該患者因反流性膽管炎反復使用抗菌藥物引起菌群失調易使VK的吸收受多因素的影響而造成PT的較大波動，因此對于華法林劑量選擇必須根據當時的藥物和飲食以及身體狀況而調整，并注意監測PT和INR的變化。除此之外，與抗菌藥物聯合應用也應注意，頭孢菌素可增加該藥的抗凝作用，合用時注意劑量的調整和監測;在華法林應用期間，不建議醫生選擇阿米卡星，兩藥不能合用［8］。

2.6序貫治療藥物的選擇和劑量確定患兒停用靜脈抗菌藥物后，需序貫治療，根據當時的藥敏結果，藥師建議選擇頭孢地尼，劑量為50mg，tid，治療2周，患兒體溫保持正常。該藥為三代頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，除球菌外對肺炎克雷白、大腸埃希菌等G－桿菌也有較好的效果，藥師根據小兒用藥公式折算給出患兒的用藥劑量。藥師通過上述幾點對患者實施藥學監護，配合醫生進行肝移植術后患兒的抗菌治療，使患兒經過3個多月的治療，肝膿腫治愈出院。