牙種植修復術后骨生長研討

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20世紀50年代中期提出的骨整合理論認為，金屬鈦通過合適的牙槽外科手術種植入頜骨后，種植體與骨組織間可形成分子水平的牢固結合。隨后大量基礎和臨床研究使這一理論得到豐富和發展，成為種植義齒的重要理論基礎[1-3]。在此理論指導下，出現了不同類型的種植體。ANKYLOS種植體的發明，顯著提高了種植體的臨床成功率，并獲得穩定的修復效果。2008年2月－2009年8月，我們對170例牙列缺損患者采用318枚ANKYLOS種植體（FRIADENT公司，德國）植入修復。現對318枚ANKYLOS種植體的早期留存情況及其對骨結合的影響進行總結分析，為其的臨床應用提供參考依據。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組男74例，共植入133枚種植體；女96例，共植入185枚種植體。年齡23～68歲，平均43.8歲。牙列缺損原因：拔牙137例（包括牙周病、牙根縱裂等），外傷致牙缺失27例，先天性缺牙6例。種植牙位：上頜前牙區55枚，上頜后牙區85枚，下頜前牙區55枚，下頜后牙區123枚。患者術前曲面斷層和根尖X線片均顯示有足夠骨量。163例牙周健康，口腔衛生良好，無牙齦紅腫，無探診出血及牙槽骨吸收；7例牙周炎，種植術前進行系統牙周治療且病情穩定1年，無牙齦紅腫，無探診出血。

1.2治療方法

1.2.1術前準備根據根尖X線片測量的牙槽骨高度及寬度，選擇合適規格的種植體。本組23例（76枚）存在下頜后縮、下牙槽神經管解剖位置偏上、多個牙缺失或缺牙并有部分牙槽骨缺損患者，術前制作外科模板。

1.2.2一期種植術本組均采用口腔種植機（W&H公司，奧地利）進行手術。常規消毒麻醉后，于牙槽突頂（146例282枚）或偏唇側（24例36枚）作約0.5cm弧形切口。用骨膜分離器剝離黏骨膜，暴露術區，修整牙槽嵴，23例帶入術前制作的外科模板，球鉆定位，結合模板、與對頜牙的咬關系以及骨嵴基本形態，確定種植體長軸方向。先鋒鉆鉆入牙槽嵴頂，確定種植角度和深度；序列鉆備洞，采用級差備洞技術逐級擴大種植窩洞成形。術中用生理鹽水冷卻。用種植手機和棘輪扳手緩慢旋入種植體，確定種植體初期穩定性>30N•cm。術區縫合。

1.2.3二期修復術一期種植術后，上頜經4～6個月骨愈合期，下頜經3～4個月骨愈合期，行二期修復術。局麻下暴露并取出愈合帽，旋入牙齦成形器；1～2周后取下牙齦成形器，連接基樁，取模、灌模，并完成試戴、黏固。術前牙周炎患者術后堅持牙周維護治療。

1.3檢測指標

術后6、12、24個月定期隨訪，攝根尖X線片，了解種植體留存情況、種植體周圍骨結合以及頸部牙槽骨吸收情況。拍攝時采用定位器控制拍攝角度，避免發生形變。

1.3.1種植體留存率種植體松動度超過1mm、根尖X線片示牙槽骨喪失達根尖者視為種植體不留存，計算種植體留存率，公式為種植體留存數/總例數×100%。

1.3.2種植體頸部周圍骨組織變化量測定在根尖X線片上對每枚種植體的近中、遠中、中間3個位置分別進行測量。每張X線片由同一位醫生測量3次，取均值。以種植體植入當天測量值為基準，計算術后6、12、24個月時種植體頸部周圍骨組織變化量，即前一次骨高度值與后一次骨高度值之差。種植體頸部周圍骨高度測量方法見圖1。A1為種植體近中或遠中與牙槽骨接觸的方最高點，即骨高度的頂點；L1為種植體長軸中心線；L2為通過種植體根尖點（B點）的L1垂直線；通過A1向L2作垂線，與L2相交于B1點，A1B1的長度即為種植體頸部周圍骨高度。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件包進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1種植體留存率

本組患者術后均獲6、12、24個月定期隨訪。318枚種植體中不留存9枚，其中術后6個月脫落3枚，6～12個月脫落4枚，12～24個月脫落2枚。本組種植體總留存率為97.17%（309/318）。3個時間點種植體留存率比較，差異無統計學意義（χ2=0.4703，P=0.4928），見表1。種植體不留存患者年齡均在55歲以上，7枚種植牙位為上頜后牙區，失敗原因為受植區感染并發種植體周圍炎；2枚為下頜前牙區，失敗原因為種植后馬上配戴活動義齒受壓所致。

2.2種植體頸部周圍骨組織變化量

術后部分患者（6個月4例，12個月31例）種植體頸部周圍有新骨形成。術后6、12、24個月，骨組織增長量分別為（0.3927±0.2174）、（0.6335±0.2021）、（0.7090±0.1991）mm，3個時間點間比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后6、12、24個月，其余患者種植體頸部周圍骨組織喪失量分別為（0.3927±0.2174）、（0.7167±0.2203）和（0.7232±0.2154）mm，3個時間點間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見圖2。

3討論

3.1ANKYLOS種植體的特點

1985年，德國學者等發明了ANKYLOS種植體，其設計理念為盡可能逼真地再造天然牙。經過一系列改進，ANKYLOS種植體能在功能負重過程中利用牙槽骨的生理條件達到較好的負重傳輸，在修復缺失牙外觀同時恢復其咀嚼功能。ANKYLOS種植體的獨特之處是其漸進式螺紋狀種植體外形以及種植體基臺莫氏錐度連接方式，以上設計能有效阻止微生物入侵和外界機械刺激，并使種植體周圍軟、硬組織保持長久穩定及健康狀態，從而保證種植體的臨床修復效果。

3.2種植體的早期穩定性分析

傳統種植修復學理論認為，成骨細胞和成纖維細胞都由間質細胞分化而來，種植體與周圍骨組織之間骨整合的實現，必須有穩定、無干擾的骨生長環境，以促使間質細胞分化形成成骨細胞，從而完成骨整合；如果植入后早期種植體受到外力作用，與骨組織間出現輕微移動，由此產生的機械刺激將誘導間質細胞向成纖維細胞分化，減少成骨細胞形成，在種植體-骨結合界面上便會有纖維組織長入，導致纖維骨性結合面形成，不能達到骨整合界面，影響種植體修復效果。因此，種植體植入后必須有一定時間的無負載愈合期，以期達到骨整合。另一方面，Ida等[4]認為種植體在愈合期若過早不適當負載，會破壞其周圍充當骨生長框架的結締組織網絡。相關研究證實，微型種植體在植入后若即刻負載，其與周圍骨組織之間不會形成骨整合界面，而更多地被纖維組織界面所代替，形成“假關節”現象[5]。當輕微負載，形成的結締組織囊較薄時，微型種植體仍能保持相對穩定。隨著負載加重，形成的結締組織囊也相應增厚，微型種植體動度越來越大，直至脫落。因此微型種植體必須在愈合期后才能負載。與柱狀種植體相比，ANKYLOS種植體的螺紋設計能夠提供較高的固位力，使種植體與周圍骨組織牢固結合，獲得滿意臨床效果。本組采用的ANKYLOS種植體表面為噴沙、漸進性螺紋設計，能增加種植體與骨組織的接觸表面，促進成骨細胞在種植體表面附著生長，并能與新生骨組織形成牢固結合，因此具有較好的早期穩定性[6]。本研究結果表明，術后6個月種植體留存率為99.06%，12個月為98.73%，24個月為99.36%，術后24個月總留存率為97.17%，與Akkocaoglu等[7]的研究結果相似。

分析本組失敗的9例種植體發現，患者多為老年人，失敗原因多為感染，失敗牙位主要為上頜后牙區。這可能與老年患者術后骨修復能力較差，導致修復時間延長，種植體松動度加大有關；也可能與老年患者牙周情況相對較差，受植區骨質疏松，種植體植入后難以獲得早期穩定性有關[8]。上頜后牙區骨質較疏松，骨質修復時間相對延長，也會造成種植體松動幾率加大。同時患者口腔衛生習慣也是重要影響因素之一，一般后牙區較難清潔，衛生狀況偏差，導致種植體周圍炎癥發生[9-10]，如炎癥未能得到及時有效控制，種植體初期穩定性下降，最終導致種植體失敗。3.3種植體周圍骨生長情況分析種植體頸部周圍骨水平是評價種植體成功與否的重要標準之一。種植體修復術后12個月，種植體頸部周圍骨吸收量在1.5～2.0mm范圍內，在此之后每年吸收量不超過0.2mm，是評價種植成功與否的標準之一[11]。種植體周圍骨吸收受多種因素影響，其中種植體系統的基臺連接設計有助于減少種植體早期微動，從而減少種植體頸部牙槽骨吸收。ANKYLOS種植體-基臺連接界面設計為高度密合的5.7°莫氏錐度圓錐狀窄頸連接，基臺直徑設計較其他種植體小，這是該系統研制的以平臺轉換為特色的新一代種植系統代表；該設計能有效減少由于微動度、微間隙的細菌作用、生物學寬度增加以及種植體頸部周圍骨內應力集中等因素造成的骨吸收[12-13]；同時，肩部經微粗化處理，更有利于骨組織附著生長。此外，其修復基臺邊緣止于種植體頂部平臺邊緣的內側，而不是與其邊緣對齊，臨床觀察和X線片檢查結果均表明該設計能夠明顯減少種植體周圍骨組織吸收量，軟組織也比平齊對接種植體退縮少[14]。

本研究中術后種植體骨吸收均<1mm，與其他種植體修復1年后吸收1.5～2.0mm[12]相比，具有明顯優勢。分析原因可能為種植體頂部突出的肩臺設計，能夠最大程度限制上皮組織向下生長，同時為上部軟組織的附著提供額外表面，從而減少種植體頸部邊緣骨組織的被動吸收。有學者認為，ANKYLOS種植體能將傳統的垂直向生物學寬度部分轉移至水平向，從而減少種植體為獲得垂直向的生物學寬度而導致的種植體頸部邊緣骨組織吸收[15]。同時，增寬的肩臺設計也使種植體基樁界面的潛在炎性滲入區位于離牙槽骨更遠的位置，這樣基樁相關性的炎性滲入對周圍骨組織吸收的影響顯著減小，對周圍骨組織及軟組織的炎性刺激也減小；暴露的種植體平臺面積也較其他種植體系統增大，為軟組織附著創造了更寬、更有利的條件，能更好形成生物學封閉，細菌不易向下侵入，減少了種植體頸部邊緣骨組織的炎性吸收。

本研究還發現部分患者在種植體周圍有新骨形成，即種植體周圍骨組織出現增長，可能與ANKYLOS種植體表面的粗化處理有關。研究表明，一定程度的種植體粗糙表面對于成骨細胞吸附、增殖、分化起積極作用，促進骨細胞形成和發育，從而促進骨結合界面早期形成[16-18]。純鈦種植體表面形成的TiO2或Ti2O3氧化膜，其內部結構有利于與骨組織中OH-結合[19-20]；且該層氧化膜的氧化特性及水化特性使之暴露于體液中時能夠發生水化反應，以促進特異蛋白質在種植體表面吸附，從而促進骨整合形成[21]。此外，該層鈦氧化膜還具有較高表面能，大分子物質在其高能表面上容易被吸附、彎曲變形，從而形成良好細胞附著前體物，利于表面進一步生物附著[22]。