全麻腹部手術(shù)對呼吸影響論文
時間:2022-08-20 05:37:00
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摘要:通過對50例全麻上、下腹部手術(shù)患者術(shù)后呼吸指標(biāo)的觀察、比較、分析,發(fā)現(xiàn)二組在動脈二氧化碳分壓、氧飽和度、肺活量方面存在顯著差異,上腹部手術(shù)更易對呼吸造成不良影響,主要影響因素有:膈肌的刺激、切口疼痛、神經(jīng)反射刺激、肺動脈壓增高等。并對此制定出有效的護(hù)理措施,以減少肺部并發(fā)癥。
關(guān)鍵詞:全麻腹部手術(shù)呼吸影響因素護(hù)理
近年來,全身麻醉隨著理論和技術(shù)的日益完善,已被廣泛應(yīng)用于各種腹部手術(shù)。但全麻是較諸其它麻醉影響病人的生理狀態(tài)最顯著者[1],特別是對呼吸系統(tǒng)的影響更為明顯,這種對呼吸的影響,常常延續(xù)到術(shù)后,表現(xiàn)為不同程度的低氧血癥或二氧化碳潴留等并發(fā)癥。在臨床實(shí)踐中,我們發(fā)現(xiàn)全麻腹部手術(shù)后,不同部位的手術(shù)對呼吸所造成的影響程度不同。為此,我們收集共50例全麻腹部手術(shù)病人,分為上、下腹部二組,對術(shù)后相關(guān)的呼吸指標(biāo)進(jìn)行對照分析,以便能根據(jù)分析結(jié)果對全麻腹部術(shù)后的病人進(jìn)行有效的呼吸系統(tǒng)監(jiān)測和護(hù)理,減少并發(fā)癥的發(fā)生。下面就將我們的分析結(jié)果報告如下。
1.臨床與方法
1.1一般資料:在1999.8-2000.8間,分別選擇全身麻醉上腹部和下腹部手術(shù)患
者各25例,無嚴(yán)重的心肺疾病。上腹部組:男性11人,女性14人,年齡26-66歲,平均57歲,其中胃手術(shù)7例、膽道手術(shù)10例、脾臟手術(shù)4例、賁門手術(shù)2例、胰腺手術(shù)2例。下腹部組:男性13人,女性12人,年齡25-68歲,平均56歲,其中結(jié)腸手術(shù)12例、直腸手術(shù)13例。
1.2方法:二組患者分別在術(shù)前一天和術(shù)后六小時,測定動脈血?dú)夥治龊脱躏?/p>
和度,用Microlab3000Series(MicroMedicalLtd,U.S)儀測定肺功能指標(biāo),并觀察呼吸情況。二組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)都在正常范圍,術(shù)后分別收集動脈二氧化碳分壓(PO2)、血氧飽和度(SaO2)、肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)指標(biāo),其中VC、FVC因受年齡、性別、身高等因素的影響而變化,故用實(shí)測值占預(yù)計(jì)正常值的百分比(A/P)來表示。統(tǒng)計(jì)方法:所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)用SSPS統(tǒng)計(jì)軟件包處理,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯著性標(biāo)準(zhǔn)定為P〈0.05。
1.3結(jié)果:
全麻上、下腹部手術(shù)后六小時各項(xiàng)呼吸指標(biāo)比較結(jié)果見表1。從表1看,二組在PO2、SaO2上存在明顯差異。由于術(shù)后六小時,受麻醉抑制、體力不支、切口疼痛等因素的影響,上、下腹部手術(shù)患者所表現(xiàn)的VC和FVC都比正常預(yù)計(jì)值有明顯的下降,其中,VC比較有明顯差異性。
表1術(shù)后六小時二組呼吸指標(biāo)比較
2.討論
人們認(rèn)為術(shù)后肺部并發(fā)癥與術(shù)后肺部限制性通氣功能障礙有關(guān)[2]。全麻上腹部手術(shù)由于手術(shù)部位鄰近胸腔,創(chuàng)傷刺激、神經(jīng)反射和炎癥反應(yīng)對膈肌、胸腔、肺部所產(chǎn)生的影響比較大,會引起不同程度的限制性通氣功能障礙。主要有以下幾個影響因素。
2.1膈肌和胸廓的影響。膈肌運(yùn)動是維持正常胸腔壓力和肺部膨脹所必需的。上腹部手術(shù)橫膈向頭方向移位,可使胸腔容量減少500ml,全身麻醉下的胸廓、肋骨架內(nèi)徑的縮小,以及中心血容量的增高(約300ml)等都可使胸腔容量縮小[3],導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性降低。這種影響雖然會隨手術(shù)的完成、麻醉的消退而解除,但呼吸功能卻需要在術(shù)后比較長的時間內(nèi)才能恢復(fù)。另外術(shù)后腹腔的膈下積液、膈下感染,會引起膈肌痙攣。術(shù)后胃腸賬氣、胃潴留、胃擴(kuò)張,致腹內(nèi)壓增高,膈肌上升,都會導(dǎo)致肺活量下降,引起限制性肺功能障礙。從表1測定的VC看,上腹部比下腹部手術(shù)有明顯的下降(P<0.05)。
2.2切口疼痛。上腹部手術(shù)切口位置高,接近胸部,隨著術(shù)后麻醉的消退,切口疼痛感會越來越來明顯,患者由此懼怕深呼吸和咳嗽,只能作淺而快的呼吸,且不能及時將氣管分泌物咳出,而影響有效呼吸。另外,疼痛可引起骨骼肌反射性緊張,導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性下降,肺通氣不足,產(chǎn)生低氧血癥[4]。從表1看,上腹部比下腹部手術(shù)SaO2有明顯的降低,雖然絕對值不是很低,但不加以重視,必然影響呼吸生理功能。
2.3神經(jīng)反射刺激。手術(shù)操作時,牽拉、損傷、壓迫上腹部相關(guān)神經(jīng),反射性刺激肋間神經(jīng)、膈肌神經(jīng)以及其它輔助呼吸肌的支配神經(jīng),使胸廓、肋骨架內(nèi)徑縮小。加之全麻手術(shù)抑制迷走神經(jīng)興奮,從而抑制了呼吸中樞與肺臟之間正常的反射傳導(dǎo)。雖然在術(shù)中,可以通過麻醉師的輔助呼吸,保證維持正常的呼吸功能,但術(shù)后仍可表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂引起的肺功能減退。
2.4肺動脈壓增高。上腹部手術(shù)時,由于內(nèi)臟血管收縮,引起中心血容量的增加,上腹部術(shù)后肺動脈壓可有增高,可增高達(dá)70%之多,同時,肺靜脈壓亦可增高,引起肺血流的再分布,使肺血液較多地分布于(通氣功能較差的)肺上葉部分,從而形成較明顯的分流,這可能是上腹部手術(shù)后肺功能紊亂的主要原因之一。[5]
從表1發(fā)現(xiàn),二組VC、FVC都有明顯的下降,說明都存在不同程度的通氣功能障礙,由于全麻刺激呼吸道分泌物增多,可引起部分阻塞性肺通氣功能障礙,二組FVC都有明顯下降,因此,全麻下腹部手術(shù)對呼吸也會造成一定的影響。
3.護(hù)理對策
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1加強(qiáng)術(shù)前知識宣教。,預(yù)防交叉感染,增加營養(yǎng),提高對手術(shù)的耐受力。勸告患者術(shù)前術(shù)后戒煙,以減少對呼吸道的刺激。術(shù)前進(jìn)食易消化、少刺激的食物,按要求做好術(shù)前禁食及胃腸準(zhǔn)備工作,預(yù)防術(shù)后腹脹、嘔吐。
3.1.2呼吸功能鍛煉。對上腹部大手術(shù)患者,要有針對性的制定呼吸功能鍛煉計(jì)劃,以便術(shù)前、特別是術(shù)后能學(xué)會和應(yīng)用,減少術(shù)后并發(fā)癥。呼吸功能鍛煉包括:1)深呼吸運(yùn)動。鼓勵患者在術(shù)前一周練習(xí)慢而深的吸氣,在呼氣末停滯1-2S后緩慢地呼氣,每日2-3次,每次10分鐘,每分鐘8-12次。2)有效咳嗽訓(xùn)練。教會患者先作深吸氣后關(guān)閉聲門,爾后胸腹肌驟然收縮,將氣沖出呼吸道。3)束腹胸式呼吸訓(xùn)練。使用腹帶綁住病人腹部,松緊適宜,以制造術(shù)后生理狀態(tài),加強(qiáng)患者有效的胸式呼吸,以代償因術(shù)后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。
3.2術(shù)后護(hù)理
3.2.1加強(qiáng)術(shù)后生命體征監(jiān)測。術(shù)后六小時內(nèi),因患者尚未完全清醒,要密切觀察患者自主呼吸的恢復(fù)情況,包括呼吸頻率、節(jié)率、幅度、肺部羅音。一般全麻上腹部大手術(shù)后,48小時內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測,定時測定動脈血?dú)夥治觯⒂^察中心靜脈壓的變化,避免加重心肺負(fù)荷。
3.2.2促進(jìn)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)。回病房后,及時給予氧氣吸入,一般患者清醒后,就給予低半臥位,使橫膈下降,有利于肺部膨脹。術(shù)后六小時,每二小時翻身一次,鼓勵床上活動,預(yù)防肺不張。腹帶松緊適當(dāng),防止影響呼吸,如患者主訴切口疼痛劇烈,可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑或鎮(zhèn)痛泵止痛。鼓勵患者作胸式呼吸,可減輕切口疼痛。當(dāng)患者體力稍有恢復(fù)時,囑咐患者每日作深呼吸3-5次,逐步增加,有利于改善肺部通氣功能,同時,鼓勵早期下床活動,促進(jìn)肺循環(huán)和胃腸蠕動,有利于術(shù)后呼吸功能盡早恢復(fù)。
3.2.3保持呼吸道通暢。全麻術(shù)后,呼吸道分泌物較多,在患者未完全清醒時,要防止窒息,對大手術(shù)患者,床邊準(zhǔn)備吸引器,及時吸出分泌物和嘔吐物。清醒后,因患者無力咳嗽排痰,必須采用輔助的方法:1)輔助咳嗽法。即在病人吸氣時或在咳嗽時,用雙手保護(hù)切口,以加強(qiáng)咳嗽效果。2)手擊震動法。醫(yī)護(hù)人員用手掌半屈呈杯狀形,反復(fù)叩擊背部或胸壁,每次3-5分鐘,用力適當(dāng),可使粘稠的分泌物松動,再配合有效的咳嗽即可排出。3)刺激咳嗽法。用食指和中指在吸氣終末稍用力向內(nèi)壓迫胸骨炳上窩的氣管,并活動壓迫方向,來引起咳嗽反射。4)霧化吸入。用糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬、地塞米松5mg,氧氣霧化,每次15分鐘,每天二次,以稀釋痰液,易于咳出。
3.2.4有效地控制感染。術(shù)后要保持腹部引流管通暢,特別是上腹部手術(shù),要防止膈下積液和膈下感染,以免影響呼吸運(yùn)動和引起肺部感染。上腹部手術(shù)患者偶爾會發(fā)生頑固性膈肌痙攣,要及時采取措施,加以抑制,如針灸、鎮(zhèn)靜劑等,否則對呼吸功能影響是很大的。同時,要合理使用抗菌素,促進(jìn)腹部和肺部炎癥消退。
總之,全身麻醉腹部手術(shù),特別是上腹部手術(shù),對呼吸功能產(chǎn)生的不良影響,應(yīng)引起高度重視,我們應(yīng)遵循預(yù)防為主、護(hù)患配合、綜合護(hù)理的原則,才能最低限度地減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。