吻合腓動靜脈腓腸神經移植論文

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目的：研究腓腸動脈對腓腸神經的營養，為吻合腓血管的腓腸神經神經移植提供依據。方法：通過51例尸體腓血管對腓腸神經供應解剖學研究，以及對48例臨床病例的觀察總結。結果：腓動脈有1～7條皮支營養腓腸神經，術中觀察腓腸神經兩斷端出血活躍，修復長段神經缺損優良率85.4％。結論：吻合腓血管的腓腸神經是神經移植的優良供體。

【ABSTRACT】Objective：Tostudysuralnervebloodsupplyfromperonealartery，andprovideanatomicbasisforsuralnervegraftwithperonealvesselsanastomosis.Methods：Bymeansofregionalperfusionanddissectionin51cadavers，suralnervebloodsupplyfromperonealarteryhadbeenanalysed.Inclinicalpractice，48caseshadbeensurveyed.Results：Suralnerveissupportedby1to7cutaneousbranchesofperonealartery.Duringoperations，twosectionsofsuralnervebledbrisly.Theexcellentandgoodrateofrepairinglongnervedeficitwas85.4％.Conclusions：Suralnervewithperonealvesselsanstomosisisanidealdonorofnervegraft.

【KEYWORDS】PeronealvesselSuralnerveGraft

腓腸神經由于位置表淺，利用長度較長，切取后對供區影響小，是臨床上修復神經缺損的常用供體。為將腓腸神經制成有血運、供長段神經缺損的修復，顧玉東〔1〕研究了小隱靜脈動脈化的腓腸神經移植，但靜脈動脈化是非生理性供血，能否為生理性供血，1985年6月我們在切取腓動靜脈為蒂的皮瓣時，發現腓腸神經遠斷端出血活躍，因此與第一軍醫大學合作對腓動靜脈營養腓腸神經的解剖進行細致研究〔2〕，證明吻合腓動靜脈的腓腸神經是神經移植的優良供體。臨床應用48例，經長期隨訪，不斷總結與改進，療效滿意，現將有關治療經驗介紹如下。

應用解剖

腓腸神經的血供有3個來源：腓動脈肌間隙支、肌皮動脈穿支和脛后動脈肌間隙支，其中與本手術有關的是腓動脈的肌間隙支。腓動脈肌間隙支，平均有2.7±1.6（1～7）支，其中最粗的1支直徑為0.9±0.4（0.2～2.0）mm，長2.2±0.6（0.6～3.4）cm，起點距外踝后端7.3±1.4（4.3～10.5）cm。這些動脈支分布于腓腸神經4～11cm段，動脈支攀附到腓腸神經后，即進入神經外膜內，呈“T”字形向近端發出升支，向遠端發出降支，相鄰動脈支的升降支相互吻合，連接成縱貫腓腸內側神經和腓腸神經全長的神經外膜內動脈，直徑0.1～0.3mm，1～2條。另外腓動脈的肌支，除供養肌肉外，尚發出小支穿出肌肉和深筋膜，再進入腓腸神經及腓腸內側神經，這是吻合腓動靜脈的腓腸神經移植血供的解剖學基礎。

手術方法

(一)受區準備：在手術顯微鏡下按神經探查常規，將神經兩斷端充分游離，切除神經瘤，測量神經缺損長度。沿神經走行解剖出主要動脈及淺靜脈至正常部分，若血管痙攣時用3%罌粟堿行外膜下注射，使血管斷口開放。

(二)帶腓動靜脈的腓腸神經切取：先在外踝后側作一小切口，以確定腓腸神經存在，沿腓腸神經走行向上切開至需要長度，需帶皮瓣時一同切取。顯露腓腸神經兩端后，在腓腸神經后4cm處縱行切斷筋膜至肌膜下，將此肌膜連同腓腸神經及其周圍皮下脂肪、筋膜、小隱靜脈一并向前游離至腓骨后緣，腓動靜脈的皮支及肌穿支即包括在內，皮穿支及肌穿支穿筋膜淺出易找到，沿皮穿支或肌穿支向深層解剖至腓動靜脈，切斷遠端血管神經蒂，使成近端腓動靜脈為蒂的血管神經束，觀察神經遠斷端出血活躍。

(三)神經移植方法：切斷腓動脈靜脈與神經近端，將腓動靜脈及腓腸神經移植到受區，先吻合靜脈與動脈，開放血循環，待神經外膜及兩斷端出血后，將神經行束膜縫合，可減少神經缺血時間。如修復正中神經、脛后神經，將腓腸神經切成雙段，但神經周圍軟組織不能切斷，以保證神經血供不受影響，行電纜式神經移植。

臨床資料

本組48例中男42例，女6例。年齡21～48歲。受累神經：正中神經26例，尺神經17例，脛后神經5例。損傷部位：前臂合并腕部33例，前臂合并肘部10例，小腿5例。神經缺損長度：缺損10～12cm者45例，缺損12～16cm者3例。修復時間：傷后3個月內35例，4～6個月12例，6個月以上1例。在以近端腓動靜脈與腓腸神經為蒂的血管神經束后，放松止血帶，觀察神經遠斷端及外膜出血活躍后，方能切斷近端血管神經蒂，行吻合腓動靜脈的腓腸神經移植。尺神經為單段腓腸神經移植，正中神經最初6例為單段腓腸神經移植，以后與脛后神經一起均將腓腸神經切成雙段行電纜式神經移植，使達神經束組與粗度同受區神經。11例攜帶3cm×5cm～5cm×6cm的皮瓣用來觀察神經血運或閉合傷口，皮瓣全部成活。隨訪時間6.5（5～10）年。

結果：運動(肌力)按0～5級法測定，皮膚感覺亦按0～5級法測定。在功能上正中神經、尺神經及脛后神經為運動及感覺同等重要混合神經，為綜合評價1根神經的恢復情況，按1990年陸裕樸等〔4〕規定標準，又將其分為優、良、中、劣4個等級。優：M3＋S4，良M3＋S3，中M2＋S2，劣M1＋S1。本組48例中，優9例(正中神經6例、尺神經3例)，良32例(正中神經19例、尺神經12例、脛后神經1例)，中5例(正中神經2例、尺神經2例、脛后神經1例)，差2例(脛后神經2例)，其有效率95.8％，優良率85.4％。

討論

一、臨床應用價值

腓腸神經位小腿后側，位置表淺，容易顯露，易于切取，可利用長度較長，切取后感覺喪失區域較小，且在3～6個月能完全恢復。經解剖學研究顯示，腓動脈分支供養的腓腸神經段較長，以其為蒂能形成較長段神經移植；在行帶腓動靜脈的小腿外側皮瓣移植或帶腓動靜脈的腓腸神經移植時，均觀察到腓腸神經兩斷端出血活躍，證實腓動脈對腓腸神經供血相當豐富，修復長16cm神經缺損也獲得良好效果，因此以腓動靜脈營養的腓腸神經是修復長段神經缺損的優良供體。

二、本手術優點

(1)腓動脈為小腿三條動脈干中的較次要血管，切取后對小腿供血無影響，且血管直徑粗，便于吻合。

(2)有較多的腓腸神經可供利用，兩側能切取長80cm。

(3)神經可切成多段，行電纜式移植，供較粗神經修復，而神經的血供不受影響。

(4)神經攜帶皮膚移植，不僅能監測神經的成活，還利傷口閉合。

(5)供區感覺喪失范圍小并能較快恢復。

三、手術成功的關鍵

(1)吻合腓動靜脈的腓腸神經移植，其解剖依據是切取腓動靜脈作為供養血管。腓動靜脈的肌間隙支或肌穿支進入腓腸神經形成升、降支，并在腓腸神經和腓腸內側神經內形成縱貫全長的外膜動脈，在切取移植體時一定要按這種解剖關系進行。

(2)顯露腓腸神經淺面的筋膜，從遠、近兩端切斷神經。于腓腸神經后面4cm處縱行切開筋膜至肌膜下，將腓腸神經連同周圍組織一起向前游離至腓骨后緣，腓動靜脈的肌間隙皮支或肌皮支即包括在內。

(3)沿肌間隙支或肌皮穿支追朔至腓動靜脈，然后從近或遠端開始游離腓動靜脈，要保護所有腓動靜脈皮穿支。

(4)神經移植時，先吻合血管，待開放血循環后，能觀察到神經斷端或外膜出血時，方能吻合神經。

(5)電纜式神經移植時，縫諸段神經外膜，使其成為所需要粗的神經，再按上述順序進行吻合。

參考文獻

1范啟申主編.現代骨科顯微手術學.北京：人民軍醫出版社，1995，442-443

2勾景平，鐘世鎮，范啟申，等.吻合腓血管腓腸神經移植的解剖學.中國臨床解剖學雜志，1992，10：94-96.

3范啟申，魏海溫.帶腓動靜脈的腓腸神經移植臨床應用.實用手外科雜志，1989，3：18-20.

4陸裕樸，褚曉朝，殷琦，等.晚期周圍神經損傷的治療.中華骨科雜志，1990，10：241-243.

5張伯勛，盧世壁，朱盛修，等.腓腸神經解剖類型及其切取后供區感覺變化的觀察.中華顯微外科雜志，1986，9：144-146.