斷肢患者再植術護理探討論文

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［摘要］目的探討嚴重復雜斷肢患者再植術的護理方法。方法對11例嚴重復雜斷肢患者進行維持有效循環、離斷肢體正確保存、術后生命體征監測、血循環監測、心理、疼痛及康復護理。結果除2例3肢因挫傷嚴重改行殘端修復術外，其余均再植成功。結論及時有效的救治和護理可以挽救生命、接活肢體、降低傷殘程度。

［關鍵詞］嚴重斷肢；急救；再植術；護理

Nursingof11patientsafterlimbreplantation

CAILihong，WANGJianfang，LIXiaolan.ShanghaiFirstPeoplesHospital，BaoshanBranch，Shanghai200940，China

［Abstract］ObjectiveToexplorenursingmethodsforlimbreplantationpatients.MethodsTotakemeasuresofmaintainingeffectivecirculationcorrectiveampatatedlimbpreservationandvitalsignsmonitoringandpsychologicalandpainfreeandrehabilitationnursingfor11casesofseverelimbamputatedpatients.ResultsAllexcept2caseswith3limbwerecarriedoutamputationoperationsurvivedwithsuccessfullimbreplantation.Conclusioneffectiveemergenttreatmentandnursingcouldsavelivesandmakelimbreplantationsuccessfulanddecreasemorbidity.

［Keywords］amputatedlimb;firstaid;replantation;nursing

嚴重復雜斷肢是指機體遭受創傷致一肢或多肢完全離斷，伴有血管、神經、肌腱損傷且斷端挫傷嚴重，同時有出血性休克及身體其他部位的損傷，常見于車禍、工傷，來勢兇猛、沒有預見性。及時有效地救治和護理可以挽救生命、接活肢體、降低傷殘程度。2000~2005年我院對11例嚴重斷肢患者實施斷肢再植術，3肢因挫傷嚴重在行清創后肢體長度縮短>10cm，失去再植意義改行殘端修復術，其他9肢經再植全部成活，療效滿意，現報告如下。

1臨床資料

本組11例12肢，男6例，女5例；年齡4~69歲，平均33.4歲。受傷類型：機器絞軋傷6例7肢，電鋸傷2例2肢，纜繩絞傷2例2肢，車禍傷1例1肢。其中雙上肢完全離斷伴頭皮、面部皮膚嚴重撕脫傷1例，右上肢完全離斷4例，左上肢完全離斷5例，左下肢完全離斷伴全身多發傷1例。傷后至術畢時間最短6.5h，最長11.5h。2例3肢因碾傷嚴重改行殘端修復術，其余9例9肢均行斷肢再植成活，外觀接近正常、5例功能恢復良好，2例基本恢復，2例恢復欠佳。

2護理

2.1急救護理本組患者3例于外院經正確加壓包扎處理后及時送至我院，患者入院時僅有輕微休克癥狀，離體肢體冷藏保存合適。其余8例因患肢止血不當出現不同程度的出血性休克癥狀、離斷肢體未經冷藏。患者到我院后立即開通急救綠色通道，直接進入ICU。措施如下：患肢立即采用氣壓式止血帶加壓包扎（壓力至0.04MPa，每隔30min放松1次，每次5min）、離斷肢體消毒后用無菌敷料包裹放入冰箱冷藏，并標注患者床號、姓名；予患者平臥位或休克臥位、患肢抬高于心臟20cm、持續低流量吸氧（2L/min）、套管針雙通道快速輸液、備血、輸血、患肢及離斷肢體床邊X線攝片及在抗休克治療的同時，積極完成術前常規檢查。待患者生命體征平穩由護士陪同送手術室行斷肢再植術。

2.2術后護理

2.2.1生命體征監測術后安置于重癥監護病房，密切監測患者神志、T、P、R、BP、SpO2、尿量，密切關注切口滲血量；兩條靜脈通路輸血、輸液，每30min巡視1次，持續低流量吸氧，保持傷口外敷料干燥，及時記錄滲血敷料數量、準確評估患者全身情況。本組1例于術后2h內傷口滲血量大，血壓較低，立即通知醫生，經傷口探查為活動性小血管出血，及時結扎止血，滲血量明顯減少、血壓平穩。本組其他患者的低血容量癥狀，經輸血輸液后及時得到糾正，全身情況穩定。

2.2.2血循環觀察術后正常情況下再植肢體較健側紅潤、溫度比健側略高1℃~2℃，輕度腫脹，毛細血管返流反應1~2s。本組3例患者術后患肢腫脹明顯，皮紋消失；1例患肢腫脹出現數個直徑8mm左右的水皰，但皮溫、毛細血管返流反應均正常，提示有潛在血循環危象可能。及時消除水皰，使用1ml滅菌注射器抽吸水皰內液體以降低患肢張力，并以無菌生理鹽水紗布覆蓋防止干燥。及時將患肢進一步抬高至床面50cm處［1］，每30min巡回1次，適時間斷調整患肢抬高高度，1例患者術后第7天患肢腫脹減退。其余按醫囑使用地塞米松10mg加入補液緩慢點滴，減輕患肢充血腫脹；輸入白蛋白提高血漿膠體滲透壓。分別于術后第10~14天腫脹減退明顯，出現皮紋。長時間和重度水腫，使發生水腫部位的組織抵抗力降低，易發生感染和傷口難愈合。有1例患者于術后第12天夜間突然出現足背敷料著色鮮紅，即刻通知醫生，經加壓包扎2min后仍滲血明顯，即行探查術。術中發現足背動脈吻合處斷裂，重新吻合血管，并以石膏托外固定。術后加強營養，20天后傷口愈合，患肢成活。

2.2.3疼痛護理疼痛是術后常見的不適反應，可誘發血管痙攣、影響血供。術后疼痛應給予預防性用藥，而不是待疼痛難以忍受時再給藥［2］。本組9例預防疼痛采用術后48h內以鎮痛泵維持鎮痛，48h后以奇曼丁緩釋片0.5粒q6h口服，換藥前30min加服半粒，止痛效果明顯，表情自然。1例小兒給予安定6mgq8h肌注，以穩定情緒、提高痛閾，尊重患兒不強行注射，允許選擇合適的注射部位。患兒由一開始的哭鬧、踢打轉為安靜，逐漸配合治療。1例因經濟原因只在疼痛時口服散粒痛1~2粒，需要時強痛定100mg肌注，患者表示疼痛可以忍受。靜脈輸液采用套管針，避免頻繁穿刺以減少患者的痛苦。實踐表明疼痛亦與心理活動有關，所以指導患者應用分心法、放松訓練法、呼吸訓練法以緩解疼痛帶來的不適、恐懼等負面情緒得到緩解，痛閾得到進一步提高［3］。

2.2.4心理護理嚴重創傷可引起機體生理、心理不同程度的變化，甚至出現情感障礙。護理人員應熱情接待患者，耐心細致地做好各項護理工作，介紹科室特色。對于不同的患者應以不同的方式進行心理疏導。本組除1例小兒患者外，均為自己的麻痹大意導致受傷而悔恨，程度不一。有1例整日愁眉苦臉、不思飲食；1例嚴重抑制，經心理干預無效，請精神衛生中心會診。經藥物治療、心理調適、社會支持等有效措施，患者的心理得到及時調整。患者創傷早期，就醫心理急切，對醫療護理期望過高，易與現實產生落差，存在糾紛隱患。故如實告知傷情，用相應病例的康復狀況宣教，使患者能勇敢面對現實，樹立信心、配合治療。手術時間長、術后患肢腫脹、留置導尿等帶來的不適，患者易出現焦慮情緒。通過對患者的認知干預、情緒干預和行為干預，使患者消除焦慮，取得了良好的效果。

2.2.5康復指導術后患肢功能的恢復程度與有效鍛煉密切相關且過程漫長，應針對不同時期制定不同的康復方案。初期以再植肢體理療和被動鍛煉為主；中期以主動鍛煉為主，適當給予被動鍛煉及理療；后期堅持主動鍛煉，逐漸加強力量訓練。具體方法如下：術后2周拆線開始被動活動各指關節；術后第3周肌腱愈合但不牢固，神經修復后暫無感覺可行腕關節保護性的被動鍛煉，2次/min，持續10min，術后第4周行被動屈曲活動，每天3次，3次/min，持續20min，再行主動屈曲活動，方法同前、輕度用力。滿4周后除去外固定做被動屈伸活動，每次30min，4次/min；再做主動屈伸活動，方法同上，中等用力，每日3次。術后第6周開始指導患者行主動鍛煉，每日不少于3次，每次30min。上肢可采用抓握橡皮圈、拉橡皮筋、夾彈珠等方法鍛煉患肢肌力，以扣紐扣、撿豆子、寫字等方法鍛煉手指靈敏度；此后逐漸增加活動次數和活動時間并加大用力。整個過程應循序漸進，活動后加強患肢向心性按摩和抬高，以減輕腫脹，嚴格掌握力度，保證進度。

［參考文獻］

1宮怡文，王增濤，張海巖，等.拇趾腓側皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇指術后血液循環觀測與護理.中華護理雜志，2005，40（7）：512-514.

2王燕.從斷指再植術后血管危象原因談夜間護理對策.實用護理雜志，2000，1：28-29.

3魏薇萍，殷磊.心理干預在減輕外傷性急救患者恐懼的作用.上海護理，2004，4（7）：72.