斷指再植護理論文

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1臨床資料

我科2002年1月～2007年2月采用指端放血治療無靜脈斷指再植23例。其中,男14例,女9例,年齡18～52歲,均為機器壓砸傷。其中,拇指7例,示指8例,中指5例,環指3例。斷面在指末節以遠。缺血時間2～6h。手術方法:由于殘斷端無法找到正常靜脈,采用適當縮短指骨后,均采用雙側動脈吻合,非優勢側指動脈(即較對側稍細之動脈)吻合中下端靠指根部處以結扎,同時以指端一側切一約0.5cm×0.5cm創面,深度至真皮層,以創面滲血為度。

2護理

2.1環境

術后住單人病房,室內空氣每日紫外線消毒1次。限制探視人員,預防交叉感染。注意保暖室溫在20～25℃,濕度50%～60%。避免冰冷手指或物品直接接觸再植指,尤其是冬天。術后用60W照明燈照射再植的手指,燈距為30～45cm,24h維持,一般需1周左右。使肢體血管擴張。

2.2飲食

進食富含營養易消化飲食,少食脹氣食物,如牛奶、豆制品。禁食辛辣食品。多吃蔬菜水果,多喝水,保持大便通暢。室內禁止吸煙,因香煙中的尼古丁成分能引起小動脈痙攣影響再植肢(指)的成活。

2.3體位

絕對平臥1周,絕不可提前下床活動。上肢外展,禁止患側臥位,以防肢體受壓,影響靜脈回流。抬高患肢10～15cm,以利于靜脈回流。加強夜班巡視,防止發生熟睡后移動或壓迫患肢造成不可挽救的后果。

2.4指端創面放血護理

注意:①術后傷指用無菌敷料包扎成喇叭狀,然后將無菌紗布剪成約4cm×3cm小紗布塊,輕輕填塞在患指周圍,以便敷料浸濕后及時更換(僅更換指端周圍滲透血的小塊紗布),并用石膏托固定患肢。更換敷料時,堅持無菌操作,避免感染,及時擦凈創面周圍血跡。②術后2~3d創面滲血會逐漸減少乃至停止,此時可再于創面周圍注射肝素0.1cm,幾分鐘后創面會繼續滲血。一般局部注射肝素2~3d即可維持創面滲血3~5d,此時側支循環基本建立[2]。局部注射肝素鈉量一般為0.1cm,注射量過多,創面滲血太快,肝素以不稀釋為宜。③放血時間一般3～5d,但應根據離斷部位而定。停止放血應嚴格觀察:以停止放血2h指腹顏色、張力及充盈度無改變,可停止放血。

2.5血管危象的觀察處理

術后1周內嚴密觀察患指腹顏色、皮溫、張力、毛細血管充盈時間、指端出血情況。一般24h內每30分鐘觀察1次,24~72h內每小時觀察1次,72h至1周每2小時觀察1次。正常情況下皮膚色澤紅潤,溫度、張力適中,毛細血管充盈時間正常:①指體膚色:再植指體膚色應與健指一般紅潤,皺紋明顯,指腹豐滿。如由潮紅轉蒼白,為動脈痙攣或栓塞所致,由潮紅變暗紫說明靜脈回流受阻。②指體溫度:正常或略高于健側1～2℃,若僅吻合1條指動脈,指溫低于健側1～2℃。如果指溫下降4～5℃,應考慮有血循環危象的發生。③毛細血管充盈時間:正常指壓甲床后,1～2s內恢復充盈。如果指動脈供血不足其充血緩慢,供血障礙時消失,靜脈回流不暢時充盈加快。④指腹張力:靜脈栓塞時,張力增高,而動脈痙攣時張力降低。⑤放血顏色:顏色鮮紅說明血運正常,顏色暗紅為靜脈淤血,無血或少血為動脈痙攣。血循環危象的處理:根據臨床觀察指標,判斷是靜脈危象還是動脈危象。分析原因鑒別血管痙攣與栓塞形成。較為簡便有效的方法:罌粟堿30mg肌內注射,觀察30min,如果緩解為血管痙攣。處理方法:拆除張力大的縫線,取舒適體位給予止痛。避免躁動,升高室溫,用溫熱的洗必泰清洗皮膚縫合處。若無血循環恢復則應該疑為血管栓塞,報告醫師進行手術探查。如指體顏色發紺、溫度降低、毛細血管充盈時間加快,表明靜脈淤滯。如指體變得蒼白、毛細血管充盈時間減慢,表明動脈痙攣或栓塞。有異常情況及時報告醫生。

2.6疼痛護理

疼痛刺激機體引起生理變化,可誘發血管痙攣,同時影響睡眠,加重焦慮、緊張等不良情緒,影響手術成功率,對術后疼痛應給予預防性用藥,而不是疼痛難以忍受時給藥,術后預防性給藥,口服曲馬多1片,每日3次,加重時,給予杜冷丁50～100mg肌肉注射。

2.7解痙抗凝藥物應用

按醫囑及時正確給予解痙抗凝藥。如:罌粟堿、雙嘧達莫、低分子右旋糖酐、肝素等。全身使用肝素應特別注意,以防有嚴重出血現象。需定時檢測出、凝血時間。全身使用肝素生理鹽水500ml加肝素鈉12500U靜滴,24h維持,滴速一般為5~7滴/min,應用3~5d,以延長凝血時間,利于指端創面持續滲血,可根據指端創面滲血情況適當調整滴速(用輸液泵),若創面滲血較快,可適當降低滴數,否則,可適當增加滴速,但最快不要超過10滴/min。

2.8心理護理

患者傷后心理和情緒變化較大。所以做好心理疏導。護士應耐心向患者講述成功病例。取得患者的配合,以增強信心。

2.9康復護理

再植指成活術后2周后在不影響血循環的情況下,指導患者按摩患指,自指尖開始,向下輕輕揉捏指間關節,每天3～5次,每次5min左右,這樣起到軟化關節及腱鞘的作用。術后4～6周拆除石膏后指導患者行患指主動屈伸動作,動作應緩和,用力恰當,每日10～15次,每次10min左右。術后7周后可作對抗阻力活動。盡力主動屈伸手指活動,同時活動次數由少到多,循序漸進,可應用各種輔助器械和物體,增加鍛煉時的興趣和效果。用分指板主動練習手指外展活動,用手指夾物練習手指內收,用手握梳子、捏皮球等練習關節屈曲,并增加肌力。

3出院指導

出院時教會患者如何功能鍛煉并講述堅持功能鍛煉的重要性。

4結果

經過精心的治療護理,23指成活20例,成活率為87.0%。隨訪3個月～1年,成活手指外觀滿意,皮膚紅潤,手指主動屈伸活動靈活,活動度接近正常水平,持物功能達到正常生活要求,指端皮膚兩點辨別覺為4～8mm。

[參考文獻]

[1]朱家愷.顯微外科可持續發展的思考[J].中華顯微外科雜志,2006,29(1):4.

[2]徐暉,李杰文,肖立軍.甲根以遠的斷指再植臨床體會[J].中華顯微外科雜志,2005,28(1):73.

[論文關鍵詞]斷指再植;放血治療;手指末節

[論文摘要]斷指再植滿意的處理為動脈及靜脈均吻合,重新建立動靜脈血液循環。但靜脈因細小表淺、壁薄、管腔壓力低等原因易栓塞,探查又無條件再進行吻合,缺乏靜脈回流者及嚴重末節斷指無可供吻合靜脈,再植后靜脈回流障礙者,若不采取有效的處理很難使其成活。本文介紹行指端創面放血解決血液回流障礙的問題,并將護理體會作一總結。