醫(yī)療服務(wù)新模式初探

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1“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”概念

本文提出的基于POCT的“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”醫(yī)療服務(wù)新模式，是指由全科醫(yī)生和檢驗(yàn)師至少兩人組成的微型“流動(dòng)診所”，自行駕駛著裝備了基本檢測(cè)手段（主要是POCT設(shè)備）、基本臨床治療手段的“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”按事前告示的時(shí)間和地點(diǎn)去農(nóng)村經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和偏遠(yuǎn)地區(qū)為那些求醫(yī)困難、缺乏“疾病預(yù)防、健康管理、保健咨詢”的基層民眾提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)急診、重癥、慢性病、疑難病人提出分診建議。這種主動(dòng)送醫(yī)基層的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)新模式，是對(duì)目前城鎮(zhèn)定點(diǎn)式醫(yī)院“等人就醫(yī)”醫(yī)療服務(wù)模式的補(bǔ)充和拓展。對(duì)“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”筆者初步構(gòu)建如下：⑴人員：至少由全科醫(yī)生、檢驗(yàn)師組成，均有駕駛執(zhí)照，輪換自駕“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”出車服務(wù)。⑵車型及載物：車型可以是巴士、廂式貨車、拖車等，并配導(dǎo)航設(shè)備和備用電源。對(duì)上述車型適當(dāng)改裝或定制后能裝載并固定基本檢驗(yàn)設(shè)備（如：X光檢查、B超、血樣尿樣化驗(yàn)、血壓測(cè)量等POCT設(shè)備）、折疊式病床、折疊式辦公桌椅、所服務(wù)地區(qū)常見病多發(fā)病的基本用藥和必要急救用藥及設(shè)備。⑶服務(wù)模式：驅(qū)車到農(nóng)村欠發(fā)達(dá)和偏遠(yuǎn)地區(qū)為缺醫(yī)少藥的基層民眾提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。①首先建立所服務(wù)地區(qū)“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”網(wǎng)站和手機(jī)APP，在網(wǎng)上公布事先已與衛(wèi)生部門商議好的每天所去地方的診療告示，同時(shí)也通過(guò)“縣-區(qū)-鄉(xiāng)-村”的行政管理體制診療地點(diǎn)和時(shí)間告示；②“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”每天到所公告的診療地點(diǎn)進(jìn)行初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，如：對(duì)求醫(yī)者進(jìn)行必要或基本的醫(yī)學(xué)檢查、治療或提出進(jìn)一步處理建議，對(duì)急診、重癥、慢性病和疑難病人提出分診建議，對(duì)每位求醫(yī)者進(jìn)行必要或有針對(duì)性的健康、衛(wèi)生常識(shí)的宣講和教育，建立求醫(yī)者健康檔案并上傳云數(shù)據(jù)庫(kù)用于健康管理或治療跟蹤，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行惡性腫瘤早期預(yù)警檢驗(yàn)；③全科醫(yī)生、檢驗(yàn)師就近餐飲、休息和夜間旅店住宿，第二天驅(qū)車去下一個(gè)診療地點(diǎn)進(jìn)行診療服務(wù)。

2POCT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織對(duì)POCT所給的定義

[1]：Point-of-caretesting,POCT,near-patienttesting:testingthatisperformednearoratthesiteofapatientwiththeresultleadingtopossiblechangeinthecareofthepatient.Point-of-caretesting（POCT為縮略語(yǔ)）是美國(guó)術(shù)語(yǔ)，near-patienttesting是英國(guó)術(shù)語(yǔ)[2]，這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)的意譯是即時(shí)檢驗(yàn)或近患檢驗(yàn)[3]，它們同指以下定義：在近患附近或其所在地進(jìn)行的、其結(jié)果可能導(dǎo)致患者的處置發(fā)生改變的檢驗(yàn)[3]。目前POCT設(shè)備已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)常見病、多發(fā)病所需的檢驗(yàn)或篩查，同時(shí)對(duì)一些急癥所需檢驗(yàn)也基本覆蓋；POCT對(duì)目前應(yīng)用已涉及檢驗(yàn)亞學(xué)科的臨檢、生化、免疫、微生物檢驗(yàn)都能開展。所以，從醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)角度看，“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”能裝載常見病、多發(fā)病的POCT檢驗(yàn)設(shè)備去偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)并為基層百姓提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，已具備檢驗(yàn)手段的可行性。

3“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”的全科醫(yī)生和檢驗(yàn)師

“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”上的全科醫(yī)生和檢驗(yàn)師是邊遠(yuǎn)農(nóng)村基層民眾初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的提供者[4]。經(jīng)過(guò)高等教育并通過(guò)醫(yī)療實(shí)踐獲取資格證書的全科醫(yī)生和檢驗(yàn)師才有資格成為“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”上的行醫(yī)者[5]。檢驗(yàn)師在流動(dòng)醫(yī)療服務(wù)中的作用不言而喻。檢驗(yàn)是醫(yī)療服務(wù)流程的上游，下游就是全科醫(yī)生對(duì)病人的醫(yī)治。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2009年4月9日在其網(wǎng)站上對(duì)全科醫(yī)生作了定義[6]，全科醫(yī)生正具備了向醫(yī)療欠發(fā)達(dá)鄉(xiāng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層民眾“提供健康教育、健康咨詢、疾病預(yù)防以及一般疾病初級(jí)診療等服務(wù)”的資格和能力。“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”醫(yī)療服務(wù)新模式的提出，拓展了全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)人才施展才能的應(yīng)用領(lǐng)域。

4中國(guó)邊遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，目前世界上一半的人口生活在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，而大多數(shù)衛(wèi)生工作者卻工作和生活在城市。這種不平衡是幾乎所有國(guó)家都普遍存在，這對(duì)國(guó)家提供國(guó)民保健服務(wù)帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)。然而，這種不平衡在低收入第三世界國(guó)家更為嚴(yán)重[7]。中國(guó)仍屬第三世界，也具備世界衛(wèi)生組織所述的國(guó)民分布和衛(wèi)生工作者分布嚴(yán)重失衡的現(xiàn)狀評(píng)估。為響應(yīng)世界衛(wèi)生大會(huì)決議和坎帕拉宣言，世衛(wèi)組織2009年2月啟動(dòng)了一個(gè)項(xiàng)目“Increasingaccesstohealthworkersinremoteandruralareas”（增加邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性），努力提高在缺醫(yī)少藥的邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員的保留率，以增加邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)。該項(xiàng)目的一個(gè)關(guān)鍵方面是制定一套建議，通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員的保留率，增加農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)人群獲得醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療和健康咨詢的服務(wù)機(jī)會(huì)[8]。該項(xiàng)目2011年發(fā)表了兩個(gè)技術(shù)報(bào)告，技術(shù)報(bào)告1論述了“農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員保留率研究的現(xiàn)實(shí)回顧與綜合”[8]，技術(shù)報(bào)告2論述了“（醫(yī)療）延伸服務(wù)（外展服務(wù)）是一項(xiàng)增加邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)人群獲得醫(yī)療和健康咨詢服務(wù)的戰(zhàn)略”[9]，介紹了世界多國(guó)衛(wèi)生工作者為邊遠(yuǎn)和農(nóng)村人口提供的延伸服務(wù)（外展服務(wù)）種類和內(nèi)容，并舉例移動(dòng)診所（mobileclinics）和遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine）。本文所提出的“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)診車”和世界衛(wèi)生組織該技術(shù)報(bào)告中所講的移動(dòng)診所的作用是相同的，即增加邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的弱勢(shì)群體獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)（可及性）。

5國(guó)外流動(dòng)診所和流動(dòng)醫(yī)療車的概況

世界衛(wèi)生組織和它的多個(gè)合作伙伴定期部署不同的流動(dòng)診所和醫(yī)療隊(duì)，到達(dá)那些無(wú)法獲得衛(wèi)生服務(wù)的民眾，為那些弱勢(shì)群體提供醫(yī)療服務(wù)。對(duì)這些人群來(lái)說(shuō)，流動(dòng)診所和醫(yī)療隊(duì)可能是他們唯一的醫(yī)療保障來(lái)源。2016年世衛(wèi)組織向敘利亞非政府組織提供了44個(gè)流動(dòng)診所，服務(wù)于那些難以抵達(dá)地區(qū)的眾民[10]。截至2016年，世衛(wèi)組織為伊拉克提供了27個(gè)流動(dòng)醫(yī)療診所。美國(guó)醫(yī)療保健水平世界一流，但仍擁有1500～2000個(gè)流動(dòng)醫(yī)療診所（mobilehealthclinics）。美國(guó)的流動(dòng)醫(yī)療診所協(xié)會(huì)有281個(gè)成員單位，其流動(dòng)診所2017年度論壇（第十三屆年會(huì)）于2017年9月16日~19日在美國(guó)亞利桑那州鳳凰城舉行。流動(dòng)醫(yī)療診所協(xié)會(huì)的使命：通過(guò)宣傳、教育和研究，提升和服務(wù)于移動(dòng)醫(yī)療部門，以便向所有人提供醫(yī)療服務(wù)；該協(xié)會(huì)的愿景：使民眾認(rèn)識(shí)到移動(dòng)醫(yī)療部門是有效的并應(yīng)被整合到國(guó)家醫(yī)療保健系統(tǒng)中。美國(guó)的流動(dòng)診所直接向最需要的人提供醫(yī)療服務(wù)。受美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部少數(shù)裔辦公室資助，由美國(guó)流動(dòng)醫(yī)療診所協(xié)會(huì)、哈佛醫(yī)學(xué)院、移動(dòng)健康版圖（第一個(gè)美國(guó)流動(dòng)診所合作研究網(wǎng)絡(luò)）于2013年3月向美國(guó)政府提交了研究報(bào)告“美國(guó)流動(dòng)醫(yī)療診所——減少民眾間的醫(yī)療差距——獲得醫(yī)療、提高健康、控制開支”。該研究由500多個(gè)流動(dòng)診所參加，第一次系統(tǒng)評(píng)估了移動(dòng)診所在美國(guó)的影響：①移動(dòng)診所增加了全國(guó)缺醫(yī)少藥社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（15%的移動(dòng)診所服務(wù)于農(nóng)村，42%服務(wù)于城市，43%服務(wù)于兩者）；②移動(dòng)診所提高了全國(guó)缺醫(yī)少藥社區(qū)人群的健康水平；③流動(dòng)診所節(jié)省病人開支（兩個(gè)原因：避免不必要的昂貴急診、健康預(yù)防教育所帶來(lái)的后效）。研究報(bào)告得出的結(jié)論是：移動(dòng)診所部門是一個(gè)未被充分利用的資源，它幫助國(guó)家減少民眾醫(yī)療差距，達(dá)到了獲取醫(yī)療，改善健康和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的三個(gè)目的。移動(dòng)健康版圖和哈佛醫(yī)學(xué)院2016年完成的“移動(dòng)健康診所的范圍和影響的文獻(xiàn)綜述”，提煉出多個(gè)有參考價(jià)值的結(jié)論：①美國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)的兩大目標(biāo)是提高醫(yī)療服務(wù)可及性和改善醫(yī)療質(zhì)量，而移動(dòng)健康診所（MobileHealthClinics，MHCs）已被證明能有效地提高弱勢(shì)群體醫(yī)療服務(wù)的可及性。②有證據(jù)表明，MHCs不僅使弱勢(shì)群體及時(shí)獲得基本醫(yī)療服務(wù)，還獲得了更好的健康結(jié)果。③由于移動(dòng)診所有著接觸社區(qū)的特殊途徑和洞悉高危地區(qū)醫(yī)療環(huán)境的能力，移動(dòng)診所通過(guò)以下兩個(gè)方面能產(chǎn)生可觀的成本節(jié)約：減少急診和住院時(shí)間；增加質(zhì)量調(diào)整生命年和無(wú)癥狀天數(shù)。所以移動(dòng)診所代表了具有成本效益的醫(yī)療服務(wù)模式以提高弱勢(shì)群體健康水平。④作為對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧，流動(dòng)診所有潛力成為美國(guó)正在完善的醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)體系中一個(gè)不可或缺的支柱。筆者在Google搜索了國(guó)外移動(dòng)醫(yī)療車，發(fā)現(xiàn)美國(guó)有許多供應(yīng)商，以及流動(dòng)診所聯(lián)合會(huì)會(huì)員中的流動(dòng)醫(yī)療車供應(yīng)商。不過(guò)要特別說(shuō)明的一點(diǎn)是，國(guó)外供應(yīng)商提供的醫(yī)療車大多數(shù)是專項(xiàng)檢查和治療，而本文所提出的“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”是初級(jí)醫(yī)療服務(wù)所遇見的常見病、多發(fā)病、慢性病，車的用途不同故車的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和配置也應(yīng)不同。所以，應(yīng)借鑒國(guó)外的成熟設(shè)計(jì)、依據(jù)中國(guó)國(guó)情，來(lái)設(shè)計(jì)、制造出適合各省實(shí)際情況的經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、多功能“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”。

6結(jié)束語(yǔ)

POCT快速發(fā)展，使得許多常用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備變得智能綜合小型化、操作簡(jiǎn)單化、檢驗(yàn)結(jié)果即時(shí)化，常見病、多發(fā)病、慢性病的初級(jí)醫(yī)療所需的檢驗(yàn)設(shè)備（以POCT為主）有可能通過(guò)車載方式直接送達(dá)最需要基本醫(yī)療服務(wù)和健康咨詢的農(nóng)村欠發(fā)達(dá)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的弱勢(shì)群體以開展“送醫(yī)基層”的主動(dòng)醫(yī)療服務(wù)。這是“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”建議形成的初衷。國(guó)家的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》、《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，既提出了全科醫(yī)生人才培養(yǎng)、服務(wù)基層的要求，更指出了“健康中國(guó)建設(shè)”總體戰(zhàn)略的指導(dǎo)思想（之一）：“公平公正。以農(nóng)村和基層為重點(diǎn)，推動(dòng)健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，維護(hù)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，促進(jìn)社會(huì)公平。”這為“流動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療車”工作的開展，既提供了最基本醫(yī)療人才保障、政策保證，更指明了目標(biāo)和明確了使命。世界衛(wèi)生組織所開展的“增加邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療活動(dòng)”項(xiàng)目以及為戰(zhàn)亂國(guó)家提供的流動(dòng)醫(yī)療診所，醫(yī)療高度發(fā)達(dá)的美國(guó)所擁有1500～2000所流動(dòng)醫(yī)療診所為減小弱勢(shì)群體醫(yī)療不平等差距所開展的去社區(qū)、去鄉(xiāng)村為他們提供醫(yī)療服務(wù)的事實(shí)，以及社會(huì)效益——獲取醫(yī)療、改進(jìn)健康、控制開支——所給與的啟示和借鑒，更表明我國(guó)對(duì)農(nóng)村欠發(fā)達(dá)和偏遠(yuǎn)地區(qū)開展“流動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療車”的主動(dòng)送醫(yī)服務(wù)、為缺醫(yī)少藥的弱勢(shì)群體提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)的必要和急迫[11]。“流動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療車”實(shí)施，將有助于《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出了戰(zhàn)略主題的落實(shí)，更積極推動(dòng)提出的我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾的解決。所以筆者撰文，呼吁政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)、私營(yíng)醫(yī)院、民營(yíng)企業(yè)、非盈利機(jī)構(gòu)等能支持、推動(dòng)和開展“流動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療車”醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)全面且大規(guī)模實(shí)施。

作者:王瑋婧 張國(guó)軍 單位:湖北中醫(yī)藥大學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院