醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同管理探討

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摘要:醫(yī)生集團(tuán)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作及營(yíng)業(yè)活動(dòng)中，涉及多重法律關(guān)系，其中合同關(guān)系最為廣泛。本文通過大量文本研究對(duì)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合同關(guān)系及合同管理進(jìn)行了深入研究。本研究認(rèn)為雙方合同應(yīng)以醫(yī)生集團(tuán)為主體，劃清出租、承包科室法律界限，確定合作方式、采購(gòu)方式、收入分配方式并定期將醫(yī)生集團(tuán)基本信息向社會(huì)公開，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)違約責(zé)任管理并明確醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任內(nèi)部追償機(jī)制，從而達(dá)到規(guī)范經(jīng)營(yíng)、多方共贏的局面。

關(guān)鍵詞:醫(yī)生集團(tuán);醫(yī)療機(jī)構(gòu);合同管理

醫(yī)生集團(tuán)自美國(guó)引入中國(guó)以來，受我國(guó)醫(yī)療體制及互聯(lián)網(wǎng)的影響，形成了具有中國(guó)特色的發(fā)展形式。按照醫(yī)生是否受雇于傳統(tǒng)醫(yī)療體制，可將醫(yī)生集團(tuán)分為體制外醫(yī)生集團(tuán)與體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)。在互聯(lián)網(wǎng)浪潮的影響下，出現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)生集團(tuán)模式［1］。體制外醫(yī)生集團(tuán)一般由體制內(nèi)醫(yī)生在其完全脫離體制后，為實(shí)現(xiàn)全職自由執(zhí)業(yè)建立［2］。除對(duì)患者的接洽、隨訪、網(wǎng)上復(fù)診外，醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生開展初診、檢查、治療、手術(shù)、開具處方等診療活動(dòng)需通過持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義方可實(shí)施。醫(yī)生集團(tuán)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作及營(yíng)業(yè)活動(dòng)中，涉及多重法律關(guān)系，其中合同關(guān)系最為廣泛［3－4］，本文對(duì)體制外醫(yī)生集團(tuán)對(duì)外發(fā)生的合同關(guān)系及合同管理進(jìn)行探討。

1醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同的性質(zhì)

我國(guó)對(duì)醫(yī)生集團(tuán)與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合同性質(zhì)和落實(shí)保障缺乏相關(guān)規(guī)定。按照現(xiàn)有政策，醫(yī)生與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)完全由合同進(jìn)行約定，但雙方建立的關(guān)系到底屬于勞動(dòng)、雇傭或者勞務(wù)關(guān)系尚不明確［5］。醫(yī)生集團(tuán)與合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)究竟建立什么性質(zhì)的合同關(guān)系，首先要考慮規(guī)避出租、承包科室禁止性規(guī)定，其次是醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)生之間及醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。1．1醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)生之間的關(guān)系。醫(yī)生可以是醫(yī)生集團(tuán)的合伙人、股東，也可以不是合伙人、股東，還可以只是醫(yī)生集團(tuán)的普通合作者。但除了靈活就業(yè)人員的自由職業(yè)者，醫(yī)生一般需與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，這個(gè)用人單位一般是其所屬醫(yī)生集團(tuán)。由于用人單位須承擔(dān)繳納社保、支付最低標(biāo)準(zhǔn)工資以上金額的工資、代扣代繳個(gè)人所得稅、承擔(dān)工傷待遇等法律責(zé)任，所以與醫(yī)生集團(tuán)合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不愿意成為醫(yī)生集團(tuán)所屬醫(yī)生的用人單位［6］。我國(guó)法律不允許雙重勞動(dòng)關(guān)系存在，因此，醫(yī)生集團(tuán)所屬醫(yī)生與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不存在勞動(dòng)關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是醫(yī)生的用人單位，當(dāng)醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立勞務(wù)派遣關(guān)系時(shí)，合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)生的用工單位，其用人單位仍是醫(yī)生集團(tuán)。1．2醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。按照我國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)監(jiān)管規(guī)定，醫(yī)生要執(zhí)業(yè)，須滿足兩個(gè)條件，一是取得醫(yī)師資格證書和相應(yīng)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，二是在持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，兩者缺一不可。醫(yī)生要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)較長(zhǎng)期限執(zhí)業(yè)，也要滿足兩個(gè)條件，一是在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書中，由所執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)、備案，二是醫(yī)生與所執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在勞動(dòng)關(guān)系或勞務(wù)關(guān)系(組成醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、臨時(shí)會(huì)診、政府指令對(duì)口支援、援疆、援藏等除外)。由于醫(yī)生的用人單位是醫(yī)生集團(tuán)而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，醫(yī)生集團(tuán)所屬醫(yī)生與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系是勞務(wù)關(guān)系(含勞務(wù)派遣關(guān)系)，不是勞動(dòng)關(guān)系。筆者認(rèn)為，醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任及對(duì)患方侵權(quán)責(zé)任的能力有限，從保護(hù)醫(yī)生利益、患方利益、分散風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)范管理角度，建議以醫(yī)生集團(tuán)這個(gè)民商事合同主體作為合同主體。1．3醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同的性質(zhì)。醫(yī)生集團(tuán)與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合同，可以是勞務(wù)派遣合同，也可以普通民事合同，但不可以是出租、承包合同。訂立勞務(wù)派遣合同的醫(yī)生集團(tuán)，須取得主管人力資源和社會(huì)保障部門的許可經(jīng)營(yíng)資質(zhì):提供醫(yī)療衛(wèi)生人力資源管理服務(wù);組織醫(yī)務(wù)人員在合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療服務(wù)。對(duì)醫(yī)生集團(tuán)以提供診療技術(shù)服務(wù)、科室共建為目的普通民事合作合同，應(yīng)放寬管理，監(jiān)管部門不可輕易認(rèn)定為出租、承包科室，使之與單純提供資本、醫(yī)療器械融資經(jīng)營(yíng)為手段的合作嚴(yán)格區(qū)分開來。

2合同效力問題

我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定:任何單位或者個(gè)人，未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，不得開展診療活動(dòng)。在當(dāng)前的制度下，醫(yī)生集團(tuán)沒有對(duì)外合作將舉步維艱，無法提供醫(yī)療服務(wù)［7］。除非醫(yī)生集團(tuán)同時(shí)設(shè)立有自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義對(duì)外從事醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，多數(shù)醫(yī)生集團(tuán)需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，以合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義對(duì)外實(shí)施診療服務(wù)［8］。由于缺乏法律對(duì)合作模式的合法性認(rèn)定，醫(yī)生集團(tuán)在對(duì)外合作中風(fēng)險(xiǎn)突出。比如遭受質(zhì)疑的神州海德模式，其建立合作中心或托管中心類似于科室承包，而科室承包被國(guó)家衛(wèi)健委(原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委)明令禁止［2］。醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，首先要解決的是如何規(guī)避出租、承包科室的禁止性規(guī)定，這是事關(guān)合作合同是否有效的前提。實(shí)踐中采取的技術(shù)合作、科室共建等模式是否合法合規(guī)，尚不明確。關(guān)于與醫(yī)生集團(tuán)合作中涉及的科室出租及承包行為，《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)非法采供血液和單采血漿、非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作中有關(guān)法律適用問題的批復(fù)》(衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號(hào))中對(duì)出租、承包科室規(guī)定了處罰依據(jù)［8］。上述規(guī)定和處罰適用的對(duì)象均未區(qū)分營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更未區(qū)分政府辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”統(tǒng)稱，包含了所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，足見對(duì)出租、承包科室給以否定性制裁的嚴(yán)厲程度。雖然衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕224號(hào)批復(fù)只是衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定或規(guī)范性文件，不是行政法規(guī)更不屬于效力性強(qiáng)制性規(guī)定，醫(yī)生集團(tuán)與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立的合同違反出租、承包科室規(guī)定的并不必然導(dǎo)致合同無效，但衛(wèi)生行政主管部門可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出責(zé)令限期整改等行政處罰決定，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)解除合作合同。因此，醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，應(yīng)避免陷入出租、承包科室的違法陷阱。2．1出租、承包科室的認(rèn)定。認(rèn)定出租、承包科室的違法行為有四個(gè)要素:(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將房屋或科室出租給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu);(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過出租房屋收取或變相收取租金、業(yè)務(wù)收入分成;(3)經(jīng)營(yíng)主體是非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu);(4)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動(dòng)。形式上簽訂了承租、承包科室、項(xiàng)目協(xié)議或變相承租、承包協(xié)議，或者為逃避處罰，未簽訂任何書面協(xié)議，只有口頭約定、內(nèi)部會(huì)議紀(jì)要等。實(shí)質(zhì)要件是社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療科室實(shí)行獨(dú)立經(jīng)營(yíng)(人、財(cái)、物獨(dú)立)，獨(dú)立管理，獨(dú)立承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，按收益分成或給醫(yī)院交納承包費(fèi)、租金、管理費(fèi)、資產(chǎn)使用費(fèi)等。醫(yī)生集團(tuán)要規(guī)避出租、承包科室違法行為，須符合以下四個(gè)條件:一是科室名稱、簽發(fā)的醫(yī)療文書必須以醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義。營(yíng)業(yè)主體或服務(wù)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非醫(yī)生集團(tuán);二是科室經(jīng)營(yíng)管理權(quán)、財(cái)務(wù)績(jī)效核算權(quán)歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生集團(tuán)只可作為參與者，相應(yīng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān);三是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期坐診、病房診療、手術(shù)的醫(yī)生集團(tuán)醫(yī)生，除辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案外，還需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全職或兼職勞務(wù)關(guān)系;相應(yīng)地，醫(yī)生集團(tuán)須具備人力資源和社會(huì)保障主管部門許可的勞務(wù)派遣資質(zhì);四是醫(yī)生集團(tuán)從合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)可收取勞務(wù)報(bào)酬，不能分配業(yè)務(wù)收入、利潤(rùn)分成、分紅。筆者認(rèn)為，應(yīng)在準(zhǔn)確劃清出租、承包科室法律界限的基礎(chǔ)上，權(quán)衡利弊，趨利避害，對(duì)以輸出診療技術(shù)為主的醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療科室開展合作采取較為寬松政策，至于具體合作方式，監(jiān)管法規(guī)只做禁止性、限制性規(guī)定，不具體列舉。2．2信息披露。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)開展技術(shù)合作、科室共建等業(yè)務(wù)活動(dòng)，本屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密，但基于醫(yī)療活動(dòng)的公共服務(wù)性、公益性特征，應(yīng)向社會(huì)公開醫(yī)生集團(tuán)名稱、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、合作期限、合作方式等相關(guān)信息，滿足公眾知情權(quán)，便于患者在充分知情前提下行使對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就診科室、就診醫(yī)生的選擇權(quán)［9］，保障患者及其家屬在遭受醫(yī)療侵權(quán)損害賠償糾紛時(shí)選擇索賠對(duì)象的權(quán)利。

3采購(gòu)方式及收入分配

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定與哪個(gè)醫(yī)生集團(tuán)建立合作關(guān)系、訂立合作合同，涉及對(duì)醫(yī)生集團(tuán)的采購(gòu)方式。采購(gòu)方式有招標(biāo)采購(gòu)、邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢價(jià)、競(jìng)爭(zhēng)性磋商、單一來源采購(gòu)或自行采購(gòu)，根據(jù)不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的采購(gòu)方式。3．1政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)方式。根據(jù)我國(guó)《政府采購(gòu)法》，政府采購(gòu)是使用財(cái)政性資金采購(gòu)依法制定的集中采購(gòu)目錄以內(nèi)的或者采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)以上的貨物、工程和服務(wù)的行為。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益事業(yè)單位性質(zhì)，政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用財(cái)政性資金或者自有資金采購(gòu)醫(yī)生集團(tuán)服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《政府采購(gòu)法》和我國(guó)《招投標(biāo)法》規(guī)定，嚴(yán)格遵循法定方式進(jìn)行采購(gòu)，采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地省市級(jí)政府規(guī)定。公開招標(biāo)應(yīng)當(dāng)作為主要采購(gòu)方式。當(dāng)然，由于醫(yī)生集團(tuán)具有自身特殊性，當(dāng)符合特定專業(yè)水準(zhǔn)的專業(yè)醫(yī)生集團(tuán)資源稀缺，或者采購(gòu)對(duì)象主要是醫(yī)生集團(tuán)自身的專利技術(shù)時(shí)，不排除單一來源或者其他采購(gòu)方式［10］。3．2其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)方式。國(guó)有資本舉辦非政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)有資本舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)生集團(tuán)方式，參照政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，防止利益輸送，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資本保值增值。私人資本舉辦非政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人資本舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自行決定醫(yī)生集團(tuán)采購(gòu)方式或直接選定醫(yī)生集團(tuán)。3．3醫(yī)生集團(tuán)收入分配原則。美國(guó)的醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，其收入來源于提供醫(yī)療服務(wù)取得的分成收入或保險(xiǎn)支付。分成比例由醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定，標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際慣例，采用美國(guó)通用程序術(shù)語編碼CPT(CurrentProceduralTerminologyCode)［11］，CPT是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)為醫(yī)療服務(wù)細(xì)分項(xiàng)目制定的編碼系統(tǒng)，是核算醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療成本的基礎(chǔ)。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)PF(PhysicianFee)醫(yī)師費(fèi)制度根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)、投入程度、技術(shù)難易等因素設(shè)定，先計(jì)算出單一專科整體醫(yī)師費(fèi)后，再按照三三三制(收入積分、年資積分、科內(nèi)積分)重新分配給每一位醫(yī)師，同時(shí)設(shè)立保障薪制度，最高限額制度［12］。對(duì)醫(yī)生集團(tuán)從合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入名稱，醫(yī)生集團(tuán)分配的收入占收支結(jié)余、凈利潤(rùn)比例是否給以限制，我國(guó)沒有明確規(guī)定。2018年8月3日，國(guó)務(wù)院辦公廳了《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕63號(hào))，規(guī)定建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、信息公開以及內(nèi)部和第三方審計(jì)機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院人員支出、基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置支出、負(fù)債、對(duì)外投資、資金結(jié)余使用等加大監(jiān)管力度。加強(qiáng)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金結(jié)余使用等方面的監(jiān)督管理，其所得收入除符合規(guī)定的合理支出外，只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展，不得違反經(jīng)營(yíng)目的，不得將收支結(jié)余用于分紅或變相分紅。加強(qiáng)對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率的管控，依法公開服務(wù)價(jià)格等信息。上述對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率管控措施，對(duì)醫(yī)生集團(tuán)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入將帶來深遠(yuǎn)影響。監(jiān)管部門有必要對(duì)醫(yī)生集團(tuán)收入名稱、財(cái)務(wù)列支科目、最高限制比例等方面給以明確規(guī)定。

4醫(yī)生集團(tuán)合同涉及的違約及侵權(quán)責(zé)任

4．1合同涉及違約責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)簽訂合同尤其是中長(zhǎng)期合作合同，違約責(zé)任是必備條款。合同中醫(yī)生集團(tuán)所負(fù)義務(wù)包括達(dá)成門急診人次、出院人次、手術(shù)量、手術(shù)級(jí)別、業(yè)務(wù)收入、收支結(jié)余等目標(biāo)，以及培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生熟練掌握診療技術(shù)、幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到省市級(jí)相應(yīng)級(jí)別重點(diǎn)專科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、被評(píng)為省市級(jí)重點(diǎn)專科等，還可包括提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)教學(xué)能力、成功申報(bào)相應(yīng)等級(jí)的科研成果數(shù)量等。同時(shí)醫(yī)生集團(tuán)有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合法經(jīng)營(yíng)手續(xù)、正規(guī)出診場(chǎng)地及檢查檢驗(yàn)條件，此外雙方還可根據(jù)權(quán)利和義務(wù)劃定病源維護(hù)及對(duì)外宣傳違約責(zé)任。合同可以對(duì)雙方所負(fù)義務(wù)約定相應(yīng)違約責(zé)任，當(dāng)任何一方未達(dá)成約定目標(biāo)時(shí)，需根據(jù)合同要求承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任，如扣減勞務(wù)報(bào)酬收入、支付違約金、賠償損失等。4．2合同涉及侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)生集團(tuán)、醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患方承擔(dān)的醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任本不屬于合同研究范疇，但醫(yī)療損害賠償糾紛多涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)之間內(nèi)部責(zé)任追償問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)的合作合同對(duì)此應(yīng)當(dāng)明確約定。實(shí)踐中，醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患方一般直接以就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對(duì)象主張權(quán)利，進(jìn)行交涉、索賠。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患方承擔(dān)了醫(yī)療損害賠償責(zé)任后，勢(shì)必將向醫(yī)生集團(tuán)追償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生集團(tuán)的合作合同中，可以事先對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任按不同的損害類型、不同的責(zé)任情形約定分擔(dān)方式、分擔(dān)比例。醫(yī)生在履行職務(wù)行為過程中因醫(yī)療損害對(duì)患方產(chǎn)生的賠償，由其用人單位醫(yī)生集團(tuán)或用工單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)生不是對(duì)患方直接承擔(dān)責(zé)任的主體。但醫(yī)生集團(tuán)承擔(dān)或被追償承擔(dān)責(zé)任后，應(yīng)按醫(yī)生集團(tuán)合伙協(xié)議、公司章程或內(nèi)部規(guī)章制度確定由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)的份額。一般根據(jù)主觀過錯(cuò)(重大過失、一般過失)、賠償金額及經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，商定或確定醫(yī)生所負(fù)具體責(zé)任。

綜上所述，筆者認(rèn)為醫(yī)生集團(tuán)與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間為勞務(wù)派遣關(guān)系，而醫(yī)生與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系是勞務(wù)關(guān)系，由于醫(yī)生個(gè)人對(duì)違約責(zé)任、侵權(quán)責(zé)任等承擔(dān)能力有限，不建議醫(yī)生以個(gè)人名義成為合同主體，而合同簽署應(yīng)當(dāng)以醫(yī)生集團(tuán)作為民商事合同主體。在準(zhǔn)確劃清出租、承包科室法律界限的基礎(chǔ)上，醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)療科室的應(yīng)以開展輸出診療技術(shù)的合作方式為主，同時(shí)對(duì)醫(yī)生集團(tuán)具體信息向社會(huì)公開，滿足公眾知情權(quán)。此外合同應(yīng)對(duì)醫(yī)生集團(tuán)收入名稱、財(cái)務(wù)列支科目、最高限制比例等方面進(jìn)行明確規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)違約責(zé)任管理并明確醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任內(nèi)部追償機(jī)制。

作者:周光濤 劉 伊 蘇巧蓮 王清磊 楊作強(qiáng) 王 偉 袁雋明 馮澤永 單位:國(guó)藥東風(fēng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)有限公司