醫療損害責任規定突顯公平

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公平、正義是法律的基本價值觀。《侵權責任法》作為“保護民事主體的合法權益，明確侵權責任，預防并制裁侵權行為，促進社會和諧穩定”的基本法充分體現了社會公正，特別是對醫療損害責任的規定，對醫患雙方予以平等保護，不僅明確了醫療機構對醫療損害的責任，而且明確規定“醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護。干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任”(《侵權責任法》第64條)。可以說，《侵權責任法》關于醫療損害責任的規定，較好地平衡了各方的利益，既為患者一方受到損害給予有效救濟，又為制止“醫鬧”維護正常醫療秩序提供了保障。《侵權責任法》第7章醫療損害責任的規定主要在以下方面體現了公平、正義。

一、統一規定了醫療損害責任

所謂醫療損害責任，是指患者在醫療過程中受到損害，醫療機構應當承擔的侵權民事責任，也可以說是因醫療過程中患者權益受到侵害，侵權人所應承擔的侵權責任。

對于醫療侵權損害，在侵權責任法通過以前，存在的主要問題是區分為醫療事故侵權和非醫療事故侵權。對于構成醫療事故的侵權責任按照《醫療事故處理條例》處理。依《醫療事故處理條例》第2條規定，醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。可見，醫療事故以醫療方行為的違法性和過失為必要條件。依《醫療事故處理條例》規定，有下列情形之一的，不屬于醫療事故：(1)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的；(2)在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；(3)在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；(4)無過錯輸血感染造成不良后果的；(5)因患方原因延誤診療導致不良后果的；(6)因不可抗力造成不良后果的。另外，醫療事故是排斥故意的，醫生在實施診療行為時故意造成患者損害的，不屬于醫療事故的范疇。[1]但不可否認，在上述不屬于醫療事故的情形下，也會給患者造成損害。顯然，醫療侵權損害的范圍不限于醫療事故損害。即使不屬于醫療事故而使患者受到損害的，也應可構成醫療侵權損害。最高人民法院《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》(法[2003]20號)中規定“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。”依此司法解釋，對于醫療賠償糾紛案件，如果屬于非醫療事故侵權或者醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛，在處理上則適用《民法通則》的規定。這是因為雖然“《條例》屬于行政法規，其法律位階低于《民法通則》，但由于《條例》是專門處理醫療事故的行政法規，體現了國家對醫療事故處理及其損害賠償的特殊立法政策，因此，人民法院處理醫療事故引起的人身損害賠償糾紛時應當以《條例》為依據，但是，對不構成醫療事故的其他醫療侵權糾紛應當按照《民法通則》第106條和119條規定處理。”[2]然而，從醫療行為人的行為性質上說，一般來說醫療事故侵權比非醫療事故侵權要嚴重(例外的是在醫療中故意侵權的，不認定為醫療事故，但其性質較醫療事故更惡劣)，但由于對于醫療事故侵權適用《醫療事故處理條例》，對于非醫療事故侵權適用《民法通則》，從而在構成醫療事故的情況下受害人所得到的賠償額一般卻反而低于不構成醫療事故侵權的情況下可得到的賠償額。這顯然是不合理的。

侵權責任法為消除上述不合理現象，在第7章統一規定了醫療損害責任。依該章規定，在醫療活動中不論是基于醫療事故還是非醫療事故，也不論是積極行為還是消極行為，只要使患者的合法權益受到損害，構成醫療侵權的，醫療機構就應當承擔侵權責任，其賠償標準是一致的。因此，患者一方要求醫療損害賠償的，不必再為是進行醫療事故鑒定還是醫療損害鑒定而糾纏，而直接根據醫療損害就可以要求醫療機構承擔賠償責任。

二、確立了過錯推定的歸責原則

對于醫療侵權責任是實行過錯責任原則還是實行無過錯責任原則，學者中曾有不同的觀點。有的學者主張應采取無過錯責任原則，只要發生醫療損害，不論醫療機構及其醫務人員是否有過錯都應承擔責任。其主要理由是，患者方屬于弱者，醫療方較患者更具有承擔損害的能力，同時醫療方可以通過保險等方式轉移風險。這種觀點并未被接受。因為若實行無過錯責任，賦予醫療機構過重的責任，最終并不利于保護公眾的利益，不利于讓公眾能夠享受到基本的醫療服務。[3]《侵權責任法》第54條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”這一條一方面明確規定了醫療損害責任的責任主體為醫療機構，另一方面明確規定了醫療損害賠償責任是過錯責任。從歸責原則上說，醫療損害責任不屬于無過錯責任，而是過錯責任，但醫療損害責任中過錯的認定不同于一般過錯責任。因為醫務人員是經過專業資格認證的具有特殊專業要求的專門人員，其注意義務不同于一般人的注意義務。由于醫療過程是復雜的，在不同診療階段，醫務人員的注意義務不同，因此醫療損害責任構成要件的過錯表現形式會有不同，一些情形下醫療機構及其醫務人員只要實施相應的行為就是有過錯的(實行過錯客觀化，具體可見下一問題)。

一般說來，確定醫療機構及其醫務人員是否有過錯應當以其是盡到與當時醫療水平相應的診療義務為標準。因為醫療機構及其醫務人員基于“救死扶傷”的人道主義，在任何情形下都不應或者不能拒絕提供相應的醫療服務，其須承擔不能達到預期效果的風險，有些情形下，醫務人員明知以當時的醫療水平醫療是無效的，也須對患者進行救治。因此，醫務人員的診療義務不能以是否達到要求的結果為標準，而只能以是否與當時的醫療水平相應為標準。另一方面不同等級的醫療機構的醫療技術水平和其醫療服務及醫學水平是不同的，因此，對于同一患者在不同的醫療機構就診來說，不同醫療機構及其醫務人員的診療義務的標準是不同。就同一醫療結果而言，對于水平較低的醫務人員來說是無過錯的，而對于水平較高的醫務人員來說卻會是有過錯的。正因為如此，判斷醫療機構及其醫務人員的診療義務時，應當適當考慮醫療機構資質、醫務人員資質等因素來確定當時的醫療水平，但是不應考慮地區因素。如果考慮地區因素，那么在任何一個地區的資質最高的醫療機構就會是沒有過錯，因為它的醫療水平在當地就是最高的。

由于按照一般過錯責任原則，受害人一方應負被告有過錯的舉證責任，而醫療服務是技術性很強的專家服務，若由患者一方證明醫療方的過錯，會給患者一方造成舉證上的困難。因此，《侵權責任法》對醫療損害責任原則上實行過錯推定的歸責原則。《侵權責任法》第58條規定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：(1)違反有法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”這是因為法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，是醫療機構及其醫務人員的基本行為規則，是對其在醫療活動中應注意的診療義務的基本要求，因此，醫療機構及其醫務人員在醫療診治活動中只要違反這些成文法規定的行為規則，也就應認定其有過錯。而有關的病歷資料是記載醫療活動過程的書面證據，是認定醫務人員是否盡到與當時的醫療水平相應的診療義務即是否有過錯的依據。依《侵權責任法》第61條規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前述病歷資料的，醫療機構應當提供。因此，醫療機構只要隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，或者偽造、篡改、銷毀病歷資料，也就表明其有過錯。

醫療損害責任作為一種過錯推定的特殊侵權責任，對醫療機構的過錯實行過錯推定。因此，在發生醫療損害時，受害人只要證明醫療機構及其醫務人員在不同情形下有相應的行為，也就證明了醫務機構一方的過錯。這有利于充分保護患者的利益。同時由于醫療活動是有風險的，只要醫療機構沒有過錯，即使患者受有損害，醫療機構也不承擔醫療損害責任，這有利于保護醫療機構的利益從而最終使公眾受益。

依《侵權責任法》第60條規定，患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：(1)患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療。因為這種情形下損害是由患者一方自己造成的。但是如果醫療機構及其醫務人員也有過錯，醫療機構仍應承擔與其過錯相應的賠償責任。(2)醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理的診療義務。這是因為盡到合理診療義務，也就沒有過錯。(3)限于當時的醫療水平難以診療的。這是因為醫務人員的診療義務只能與當時的醫療水平相應，當時的醫療水平難以診療而發生損害，并不是因為醫務人員的過錯造成損害，因此，醫療機構不承擔賠償責任。

三、區分不同情形規定了不同的責任

醫療活動是一個復雜的過程，在不同的階段不同的情形下，對醫療機構及其醫務人員的要求不同，患者所受的損害不同，醫療機構承擔責任的條件也就有所不同。《侵權責任法》區分了不同情形分別規定了以下責任：

(一)未盡說明義務的醫療損害責任

在醫患關系中，患者享有知情權和同意權，醫務人員負有相應的說明義務。因此，《侵權責任法》第55條規定，“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”“醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”依此規定，只要醫務人員未按照規定盡到說明義務或者取得患者一方同意而實施手術、特殊治療、特殊檢查的，醫療機構就應對此而造成的損害承擔醫療損害責任。唯一的例外是，依《侵權責任法》第56條規定，“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人同意，可以立即實施相應的醫療措施。”在此種情形下，雖然未經患者一方同意而實施相應的治療，但只要醫務人員在實施的醫療措施中盡到相應的診療義務，則不對造成的損害承擔責任。

(二)未盡與醫療水平相應義務的醫療損害責任

《侵權責任法》第57條第1款規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”依此規定，不論采取的醫療措施是否經患者一方同意，只要在診療活動中，醫務人員未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，醫療機構就應對由此造成的損害承擔責任；相反，只要醫務人員在診療活動中盡到與當時醫療水平相應的診療義務，即使造成損害，也不發生醫療損害責任。因為醫療水平是不斷提高的，醫療人員只能盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，因此，不能以“今天”的醫療水平來判斷“昨天”的診療活動是否盡到應有的診療義務即是否有過錯。

(三)因醫療用品缺陷致害的醫療損害責任

醫務人員在對患者實施診療活動中必不可免地需要使用藥品、消毒藥劑、醫療器械，或者輸入血液，因這些醫療用品有缺陷或者不合格，也會對患者造成損害，由此而發生醫療損害責任。

《侵權責任法》第59條規定：“因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。”依此規定，因醫療用品缺陷造成患者損害的，患者有選擇權，可以選擇向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以選擇向醫療機構請求賠償。患者請求醫療機構賠償的，醫療機構不能以損害是因醫療用品缺陷造成損害而免責，也不論其有無過錯，應承擔賠償責任。醫療機構向患者承擔責任后有權向生產者或者血液提供機構追償。這樣處理既便于保護患者的權益，又明確了最終的責任主體，維護了醫療機構的利益。

(四)侵害患者隱私的醫療損害責任

患者享有隱私權，醫療機構對患者的隱私負有保密義務。《侵權責任法》第62條規定：“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。”

侵害患者隱私的損害不同于其他侵害隱私權的損害，其區別主要在于：第一，患者的隱私是在醫療活動中為醫務人員知道的；第二，隱私的侵害是因醫療機構及其醫務人員泄露或者公開患者的病歷資料造成的；第三，公開涉及患者隱私的資料未經患者同意。也就是說，只要泄露患者的隱私或者未經患者同意公開患者的病歷資料，給患者造成損害，醫療機構就應承擔侵害患者隱私的醫療損害責任，而不論其是為何泄露患者隱私的，也不論公開患者病歷資料的主要目的為何。

(五)不必要診療的醫療損害責任

《侵權責任法》第63條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。”醫療機構及其醫務人員應當按照診療規范，根據患者的病情實施合理的診療行為。只要醫療機構及其醫務人員違反診療規范要求實施檢查，其診療行為就是不合理的不必要的，就應對不必要檢查所發生的損害承擔醫療損害責任。