談醫療保障制度的歷史演進

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摘要:二戰后，日本醫療保障經歷了現代醫療保障制度的重建和全民醫療保障制度體系的確立與發展階段。1984年之后，伴隨著老齡化的發展，日本進行了一系列的醫療保障制度改革，并確立和發展了老年人醫療保障制度體系。在此過程中，經濟發展與醫保財政是關鍵考量。日本順應了老齡化社會的發展，創造了醫療與保健相結合、醫療與養老相結合的新模式。

關鍵詞:日本;醫療保障;歷史演進

第二次世界大戰(簡稱“二戰”)后的日本非常重視醫療保障，建立了與本國國情相適應的現代醫療保障制度體系，分析二戰后日本醫療保障制度的演變歷程，總結其經驗教訓，有助于發現其歷史演進的基本特點并進行借鑒。

一、現代醫療保障制度的重建和全民醫療保障制度

體系的確立與發展(二戰后至1983年)明治維新后的日本，在資本主義得到充分發展的同時，現代醫療保障也有一定的進展。1922年日本為企業勞動者制定了《健康保險法》，1938年為農民和個體經營者制定了《國民健康保險法》。二戰期間，日本國民對政府醫療保障的信任度較低，參保人數顯著減少。同時，因戰爭導致日本經濟千瘡百孔，醫療保障的財政支持能力較弱，部分醫療保障機構處于停業或半停業的狀態，到1947年醫療保障的就診率僅有30%左右，處在名存實亡狀態。二戰結束后的一段時間，日本為重建現代醫療保障做了一系列工作。于1946年制定且實施了《生活保護法》，在對所有貧困國民日常生活進行生活救助的同時，對那些努力工作仍然沒有能力支付醫療費和分娩費的貧困國民，進行確保其最低限度的健康水平的醫療救助，且國民享有請求醫療救助的權利。1948年，日本政府著手發展戰前的醫療保障。將以“國保組合”為保險機構的國民健康保險變更為地方政府市町村管理與承辦，強制被保險者加入國民健康保險，且實行醫療保險診療、審查、支付一體化機制，參保人數與保險診療逐漸增加和恢復。1950年日本修改《生活保護法》，改變之前側重直接救治的醫療救助方式，將醫療救助與促進被救助者自立結合起來，最終目的是支持被救助者自立，當被救助者能夠自立后則重返國民健康保險。1950年發布的《關于社會保障制度的勸告》中提出“國民皆保險”，1951年增設國民健康保險稅，國家財稅承擔國民健康保險的全部醫療費用，1953年開始，國家財稅負擔療養費的20%。1956年日本政府通過的《關于醫療保障的建議》中強調推行“國民皆保險”的主張，1957年厚生省在此基礎上制定了普及國民健康保險的四年計劃。1958年國會審議通過了《國民健康保險法》(新)，該法案要求市町村承辦國民健康保險事務，將農民、個體經營人員、政府退休人員、企業退休工人及退休教師等作為保障對象，并強制未能加入健康保險的所有國民在1961年4月前加入國民健康保險。至1961年4月，市町村都嚴格落實了新《國民健康保險法》，全民皆保險在日本實現。新《國民健康保險法》實施后，最初被保險人個人需承擔50%以下的醫療費，1963年變更為30%以下，自1968年開始被保險人撫養的家庭成員也因被保險人只需要承擔30%以下的醫療費。1948年制定的《國家公務員共濟協會法》規定，包含國家公務員及其扶養人員的醫療保障，由政府各省廳管理與承辦。1953年制定的《私立學校教職員共濟協會法》包含私立學校教職員及其扶養人員的醫療保障，由私立學校教職員共濟協會承辦。1962年制定的《地方公務員共濟協會法》包含地方公務員及其扶養的人員醫療保障，由市町村公務員共濟協會經營與承辦。同時，二戰前以企業雇員及其扶養的家庭成員為被保險人的《健康保險法》在二戰后繼續實施，由社會保險廳及其授權的雇員健康保險協會管理與承辦。針對身體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人員，日本在1949年制定了《身體障害者福利法》，1960年制定了《智力障害者福利法》，1970年將二者合二為一，稱之為《身心障害者對策基本法》，這些法律的出臺和實施，為身心殘疾者提供了醫療保障和福利支持。戰后，日本還專門為老年人的醫療保障制定了法律，1963年制定的《老人福利法》將醫療保障作為老人的一項重要福利，并于1973年對70歲以上的老人實行免費醫療。1970年開始，日本步入老齡化社會，老年人的免費醫療給財政帶來了巨大壓力，加上1980年代日本經濟低速發展，1982年通過了《老人保健法》，該法涉及醫療和保健兩個方面，在實施老年人醫療保障的同時，重視老年人的保健，對70歲以上的老人及有疾病的老人以治療為主，對40歲以上的國民以開展健康管理、健康宣傳、健康教育，促進其日常鍛煉和保健為主，重視老人保健設施的建設，并廢止了老年人的免費醫療制度。

二、醫療保障制度改革與老年人醫療保障制度體系

的確立和發展(1984年至今)進入二十世紀八十年代以后，日本的老齡化進一步發展，經濟增長不盡人意，社會保障的面臨著財政壓力，不同職業人員之間醫療保障的不平等受到社會的關注，為此在醫療保障方面進行了一系列的改革。1984年，日本修訂了二戰前制定并實施的《健康保險法》，設立了退休職工醫療制度，并將健康保險被保險人的待遇降低。“醫療保險給付從發生額的100%降為80%，退休者門診、住院費用個人負擔20%，被雇傭者家屬門診費用個人負擔30%、住院費用負擔20%”［1］，縮小了與國民健康保險被保險人待遇的差距。同時，健康保險所涉及的行業差異和企業雇用人數5人以上的限制都被取消。由于人口老齡化的加速和經濟發展的不景氣，醫療保障基金承壓，其中作為醫療保障體系基礎的國民健康保險的保障基金壓力更大，為解決這一問題，《國家健康保險法》分別在1988年、1990年進行了兩次修訂，強化財政保障和調節，確保市町村的醫保基金和國家健康保險的穩定運作，設立市町村醫療保障調劑金，動態調整和平衡各市町村醫保基金，增加老人醫療保障的國庫負擔，同時減免低收入人員個人應負擔的醫療費。由于經濟條件和生活條件的改善導致壽命的延長和老齡化的快速發展，日本的高齡老人越來越多，一些老人甚至長期臥床，為此，1992年對《老人保健法》進行了重大修改，設立了老年人訪問看護制度，針對臥床或行動不便的老人，由主治醫生安排護士上門提供必要的診療、保健和照顧。為了提高患病和生活不便老年人的生活質量，照顧好這些老年人，1997年日本通過了“介護保險制度”，向老年人提供集生活、保健、護理、醫療一體化的保障和服務。2000年4月介護保險制度正式實施。該制度強制40周歲以上的人加入介護保險。其中，40—64周歲的被保險人如果因老齡化原因發生疾病和確實需要介護時，由介護保險予以支付。65周歲以上老人只要出現需要介護的情形，介護保險都予以支付。介護保險由市町村承辦和實施，中央和各級地方政府分擔介護保險費的絕大部分，被保險人個人負擔一部分，且根據經濟社會發展情況動態調整，基本上被保險人個人負擔比例在10%到30%之間，65周歲以上老人個人負擔的比例低于40至64周歲被保險人個人負擔的比例。2000年介護保險制度施行后，自2005年開始基本上3年修改一次，不斷完善介護保險，如重視對老年人疾病的預防，提高高收入老人的自付比例，適當補貼低收入的需介護的老人，改進社區介護服務。同時促進介護保險服務市場化，允許民間企業、社會力量根據契約關系提供介護服務。由于本世紀初老齡化進一步發展，日本的高齡老人越來越多，醫保基金的壓力越來越大，“2006年，65歲以上老年人的醫療支出仍然占到了全部醫療支出總額的51．6%。”［2］同時為了實現老年人與非老年人之間醫療保障的公平性，日本在2008年出臺了高齡老人醫療保險制度。該制度將65歲以上的老年人作為高齡者，其中，65歲至74歲為前期高齡者，75歲以上為后期高齡者，65歲至74歲中身體有特定殘疾的也視為后期高齡者。根據前期高齡者與后期高齡者的特點實施不同的醫療保障。前期高齡者退休離職后適用退休前所屬的醫療保險制度，同時加入前期高齡者醫保制度，根據其參保的各項制度分攤和調劑醫療費的給付。進入后期高齡者醫保制度的高齡者，需要退出國民健康保險、健康保險等公共醫療保險制度，且也要負擔至少10%的醫療費。該制度由都道府縣實施和運營，并實現與介護保險制度的銜接。但是，后期高齡者醫療保險制度仍然不能有效解決日本深度老齡化帶來的醫療保障基金吃緊的問題，該制度不斷受到質疑和批評。“2020年以后，日本75歲以上的高齡老年人在老年人中所占的比率將達到15．3%，超過75歲以下的低齡老年人口的比率(13．9%)。”［3］伴隨著老齡化的發展，日本老年人醫療保障體系的改革仍將繼續。另外，二戰后針對生活貧困人員實施的，由福利事務所全額負擔醫療費的《生活保護法》，自1995年開始進行了多次修改，要求低保申請人員提供生活貧困的證明材料，將遭受家庭暴力的國民、流浪人員也納入《生活保護法》保障對象。

三、二戰后日本醫療保障制度歷史演進的基本特點

(一)經濟發展與醫保財政是關鍵考量

二戰后日本國民生活急需恢復、經濟百廢待興，消費與投資兩旺，加上二十世紀五十年代初朝鮮戰爭爆發導致軍需訂貨激增，日本經濟在戰后迅速恢復，一直到二十世紀八十年代經濟保持高速增長，為日本戰后現代醫療保障的重建和全民醫療保障體系的確立與發展提供了堅實的經濟保障。1961年日本實現了全民皆保險，并且“在日本經濟接下來近15年的高度增長過程中，政府不斷增加財政支出，醫療保險制度的給付比例也不斷提高”［4］。至1973年，70歲以上的老人開始享受免費醫療，70歲以下國民個人負擔的醫療費也不超過30%。二十世紀八十年代后，日本經濟一直發展緩慢、老齡化程度逐步提高，醫療保障的財政壓力越來越大。在此背景下，政府圍繞緩解醫保基金壓力進行了一系列的醫療保障改革。1982年廢除了70歲以上老人的免費醫療制度;1987年《老人保險法》增加了老年人負擔醫療費的比例;其他醫療保障制度中的被保險人承擔醫療費的比例也適當提高;同時重視40歲以上國民的保健教育和宣傳，通過保健措施增強國民體質和健康水平，降低患病幾率，以達到節省醫保財政支付的目的。

(二)順應了老齡化社會的發展

二十世紀七十年代，日本步入了老齡化社會，開始專門為老年人的醫療保障設計相關制度，如1970年修訂的《老年人福利法》不僅對老年人的醫療保障進行了具體規定，甚至對老年人實行免費醫療。1982年就老年人的醫療保障專門通過了《老人保健法》，該法不僅規定了老年人的醫療保障，同時重視老年人的保健。隨著老齡化的發展，患病臥床及行動不便的老人相應增加，為此，1992年修改《老人保健法》，專門為此類老年人設立了訪問看護制度。由于老齡化的發展導致需要照護的老年人越來越多，2000年設立介護保險制度，為需要照護的老年人提供介護服務。由于生活水平的提高和老齡化發展，高齡老人不斷增多，2008年高齡老人醫療保險制度出臺并實施，且將高齡老人醫療保險制度與介護保險制度相結合，以更好地為高齡老人提供醫療保障和照護服務。總之，日本政府積極探索多種模式的醫療保障制度以解決老年人的醫療保障問題，并不斷制定、修訂、完善老年人的醫療保障制度，健全老年人的醫療保障體系，以順應老齡化社會的發展。

(三)醫療與保健相結合、醫療與養老相結合

1982年頒布的《老人保健法》改變了以醫療為中心的醫療保障思想，將醫療與保健相結合，并將預防、保健作為老年人醫療保障的重要組成部分。通過廢除老年人免費醫療制度，實施老年人承擔一部分醫療費制度，以提高國民保持健康的生活方式、重視日常保健的主動性和積極性。同時，通過保健宣傳、倡導健康生活方式、建設保健和康復設施等方式，建立了預防、康復為中心的保健服務體系。將醫療保障與保健服務相結合，創造了新型醫療保障體系。因此，“《老人保健法》在日本社會保障歷史中具有劃時代的意義。”［5］2008年實施的后期高齡老人醫療制度仍然遵循了醫療與保健相結合的理念。為了緩解高度老齡化帶來的養老和醫療負擔，日本通過實施介護保險制度，構建高齡老年人醫療和養老相結合的照護模式。其中，提供居家護理服務是醫療和養老相結合模式的核心。市町村通過整合家庭、社區與醫療機構，將老年人的健康醫療與養老服務有機結合，在醫養結合過程中發揮了關鍵作用。這種新型的老年人醫療保障制度，解決了需要持續照護的老年人的實際需求，提高了晚年老人的生活質量，獲得了日本國民的普遍認可。

參考文獻:

［1］趙永生．日本醫療保障法的發展和改革［J］．中國醫療保險，2009(11)．

［2］TIHORI，RRKATO，MKAWADE，etal．Healthinsurancere-formandeconomicgrowth:simulationanalysisinJapan［J］．Ja-panandtheworldeconomy，2011(4)．

［3］王橋．東亞:人口少子老齡化與經濟社會可持續發展［M］．北京:社會科學文獻出版社，2012:244．

［4］小塩隆士．社會保障の経済學［M］．東京:日本評論社，2005:67．

［5］吉原健二，和田勝．日本醫療保險制度史［M］．東京:東洋經濟新報社，2000:313．

作者：蔣道霞