醫療保險制度評估研究

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[摘要]目的：設計構建醫療保險制度的評估框架與指標體系。方法：將社會學關注的“公平、效率、質量”與管理學關注的管理主要環節“制度、經辦、運行、制約因素”兩種思維進行融合，提出醫療保險制度評估的指標體系。結論：可以從“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“運行結果”及“宏觀環境和制約因素”四個維度對醫療保險制度進行評估。

[關鍵詞]醫療保險制度；評估；指標體系

由于特定的歷史背景和發展階段，我國醫保制度改革在很長一段時間內主要著眼于快速推進制度建設，對制度實施效果進行的評估主要針對不同人群分別開展，比如城鎮居民醫保評估、新農合試點評估等，評估辦法注重定性評價，定量分析相對較弱，還沒有形成統一、科學的全民醫保評價指標體系。本文在既往相關理論和國內外文獻研究的基礎上，提出我國醫療保險制度評估的概念框架與指標體系。

1醫療保險制度評估的目的與基本原則

對醫療保險制度進行評估的目的，一是保障我國基本醫療保險制度的正確發展方向，二是監測基本醫療保險的正常運行，三是為基本醫療保險的動態發展提供連續性數據監測。圍繞上述目標，構建醫療保險評估指標體系，既要著眼未來和長遠，又要立足當下的實踐和數據可得性，盡可能務實、可操作，避免空洞、抽象、沒有方向性。

2醫療保險制度評估框架與指標體系

將社會學關注的“公平、效率、質量”與管理學關注的管理主要環節“制度、經辦、運行、制約因素”兩種思維模式進行融合，對醫療保險制度的評估，可以從“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“運行結果”和“宏觀環境和制約因素”四個維度（三級指標）進行，以達到盡可能貼切和恰當地反映各方面對醫療保險制度的期望，實現其社會目標和管理目標。2.1制度的公平“制度的公平。”下設“制度覆蓋的公平性”、“籌資水平及公平性”和“待遇水平及公平性”三個二級指標，希望能夠抓住醫療保險作為一項社會制度的主要方面，同時也反映了世界衛生組織關于全民健康覆蓋（UniversalHealthCoverage,UHC）策略的“廣度（覆蓋面）、寬度（保障范圍）和深度（待遇水平）”三個維度（見表1）。2.2管理的效率和透明。管理是醫療保險制度的核心內容；作為一項公共管理制度，“效率和透明”是管理學和社會學角度共同追求的原則和目標。對“管理的效率和透明”進行評估：一是強調醫療保險管理的重要性；二是希望通過評估體系，促使社會醫療保險的管理不斷向著有效率的方向改進；三是從社會治理的角度，推動社會醫療保險的管理逐漸向著科學化和民主化的方向發展（見表2）。運行結果”下設“醫療服務提供和利用”、“醫療費用負擔”、“醫療服務質量”和“居民對醫療服務和保險經辦的滿意度”四個二級指標。“醫療服務提供和利用”和“醫療費用負擔”兩個指標體現了醫療保險制度運行的結果，也與醫療服務提供體系和患者的需求模式有關。“醫療服務質量”關系到所有參保人的生命和健康，是社會公眾關注的頭等大事；社會醫療保險作為全體國民醫療服務的購買方，所購買產品和服務的“質量”和“價格”，是不能回避的方面。考慮到醫療保險與醫療機構對“醫療服務質量”評估側重點有所不同，在此沒有選擇門診服務和常見病的治療，而是從與生命相關、醫療服務中容易出問題的環節，選取“死亡”、“重返”、“搶救”、“感染”事件的7個指標，對醫療機構的重要手術和重大疾病治療進行評估（見表3）。2.4宏觀環境與制約因素。本部分原意是評估醫療保險制度在社會和經濟發展方面的效果和影響：其一，醫療保險制度的發展、醫療資源的消耗、醫療服務的結果（比如國民健康水平的提高）受人口與社會、經濟、醫療資源配置水平、國民健康素養等諸多因素的影響；其二，醫療保險制度的發展又在一定程度上影響醫療資源的消耗、人口與社會、經濟、醫療資源配置水平、國民健康素養等。本研究提出的“制度的公平”、“管理的效率和透明”和“運行結果”，是基于保險制度本身或者受保險制度的直接影響，而且往往又受“人口與社會發展”、“經濟與勞動生產率”、“醫療資源的配置水平”、“醫療費用水平”和“國民健康素養”的制約，或者雙方相互影響。但這種聯系往往不是很直接或很緊密，很難量化描述，孰因孰果不容易確定。表4“宏觀環境與制約因素”下設指標設置“宏觀環境與制約因素”評價指標，不是直接去評價醫療保險制度的運行或績效情況，而是希望將前面三部分的內容放在宏觀環境的大背景下進行客觀分析。尤其在有了多年評估數據以后，將醫保制度各方面評估情況與“宏觀環境與制約因素”的大前提結合起來，會使不同階段醫保制度的分析評價更科學、更合理（見表4）。

3對指標體系的補充說明

從醫療保險業務的經辦流程看，本評估體系的指標設置，實現了醫療保險的“覆蓋率、籌資、經辦、支付”等核心業務環節與醫療保險對醫療行為的引導、激勵作用及對醫療資源的配置作用的結合。同時，沒有納入醫療服務支付方式、人次人頭比、藥占比、耗材占比等方面的指標，是因為這些都是微觀層面階段性、一過性的措施，尚到不了醫療保險評估指標體系的層次。本研究設計的“基金流向”、“診次和單病種費用”、“就診人次和出院人次”等指標，都可體現這些內容。

4醫療保險制度評估的應用

本研究構建的醫療保險制度評估框架及其指標體系，能夠從三個角度對醫療保險制度進行綜合評估，向政府和社會提供了一個醫療保險制度作用的定量數據；可以評估某一年度全國的情況，也可以評估不同省份的情況；可以作為一個工具來看制度的變化（短期的），也可以作為一個標桿（長期的），比較不同年份之間的動態變化，分析醫療保險制度的發展。可以對醫療保險制度本身的運行、醫療保險的產出和影響、醫療保險與宏觀經濟的關系、醫療保險與國民健康及國民健康素養的關系等內容，逐一進行單獨評價。在分析方法上，可以直接描述或計算全國或各地的指標，很多具體指標也可以用極差分析方法，分析最富與最窮人群、城鄉、不同經濟發展水平地區之間的指標差異；還可以運用時間序列的動態分析方法，比較隨著時間推移各指標的變化情況，等等。為保證醫療保險評估正常有序地進行，有必要在全國建立醫療保險評估機制。一些需要醫院提供的數據，可以在醫療保險管理協議合同中明確規定；一些需要在人群收集的資料，可以與國家相關的調查統計，如國家衛生服務總調查、國家統計局城鄉居民生活調查、老年人生活調查等結合進行，也可以單獨組織，或者委托給相關的政策研究機構獨立進行。一些需要通過單獨設計的調查問卷和抽樣調查，可能會費一些時間和人力，但工作量都不大。作為一個客觀的制度評價，這些成本和付出是值得的和需要的。

作者:于保榮 單位:對外經濟貿易大學