海峽兩岸醫療保險比較研究

導語：海峽兩岸醫療保險比較研究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

中國大陸與臺灣地區同屬東亞福利體制。雖然大陸醫療保險改革都已經歷30年。但是目前大陸地區的基本醫療保險存在看病難、看病貴、醫患矛盾激化等問題。而臺灣地區的全民健康保險在醫療費用控制、雙向轉診制度等方面較為領先。主要通過文獻分析法來比較兩岸醫療保障制度的差異，分析造成這種差異的原因，并以此來探討中國大陸在新一輪醫改和和落實全民醫保的過程中可以借鑒的臺灣地區經驗。

關鍵詞：全民健康保險；基本醫療保險；東亞福利體制

一、兩岸醫療保險制度的差異分析

（一）制度演進過程。臺灣地區的全民健康保險從規劃到實施經歷了十年的時間，組建了專門的行政機構負責健保的規劃實施事宜，經過不同黨派和利益集團之間的爭奪與權衡，健保草案最終在“立法院”三讀通過。之后的改革均以修改健保法案的方式進行，法律條文給予了全民健保更多的公信力與穩定性。而大陸在經歷了漫長的國家-單位保障體制之后，主要以試點的方式進行基本醫療保險的規劃籌備工作，缺少必要的法律條文來保證醫療保險的實施，而主要是以公文的形式來予以確認，法律效力較低且隨意性較大。（二）制度內容。1.保險對象及分類。臺灣地區民健保被保險對象分為六類，實行家庭保障，覆蓋率高達100%，除服役軍人、受刑人員及受社會救濟者外，其眷屬均受到保障。大陸的基本醫療保險對象分為城鎮居民、農村居民和城鎮職工，只實現了制度層面的全面覆蓋。2.保險費率及負擔比例。全民健保的一般保險費費率自開辦至2002年均維持在4.25%，后逐漸調整至5.17%。二代健保實施后，因加收補充保險費，費率下調至4.69%。城鎮職工醫療保險費由雇主和雇員共同繳納，雇主須繳納員工工資總額的6%，雇員須繳納本人工資收入的2%，繳費率可隨著經濟發展水平的變化而做出相應的調整。城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險則根據各省情況制定了不同的繳納標準和政府的承擔金額，差異較大。全民健康保險的繳費率總體低于城鎮職工醫療保險。（三）配套政策。1.長期護理。全民健保除基本的醫療保障功能之外，還具有居家照顧、預防保健、康復等功能，長期照護工作引入了以公眾健康為導向的“論人計酬”方式，即以某一醫療機構負責特定區域內所有公民的健康問題，該機構自負盈虧，健保署只支付一定額度的費用。該機構為了盈利會增加預防保健項目，引導科學、健康的生活方式，以提高居民的健康水平，減少醫療支出。目前，臺灣地區正在推動長期照護的立法工作和服務體系的轉型。大陸于2016年出臺了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，要求以長期失能的參保人員為保障對象，并在重慶、上海等14個省市開展試點工作。無論是在醫療體系建構，還是在立法進度上，大陸都相對發展較晚。2.分級轉診制度。全民健保制度下的醫療衛生服務機構分為四個層級：醫學中心、區域醫院、地區醫院和基層院所。民眾可自由選擇醫院的層級，但就醫前未經轉診，自付比例會隨醫院層級的增加而增加，且醫院需承擔這部分醫療費用差額。這種補償機制可以引導民眾逐步形成基層首診的習慣，限制大型公立醫院的接診行為。針對急病和重病，基層院所可根據病情將患者轉診至具備急救能力的醫院；針對小病和慢性病，建立個案加以管理，將病情穩定的慢性病患者留在基層照護，提高醫療資源的利用率。大陸《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出，地區的分級轉診制度的建設將以家庭醫生簽約服務為重點，加強上下級醫院之間的聯動。完善醫療衛生服務體系、醫療服務的價格機制和醫療保險支付機制，落實雙向轉診制度，逐步形成合理的就醫格局。但目前基層醫療機構資源匱乏、群眾缺乏基層就診意愿、轉診之后起付線不同、醫院之間利益競爭導致分工合作困難等問題尚存，阻礙了雙向轉診制度的建立。（四）辦醫格局。臺灣地區全民健康保險的辦醫格局具有市場化和多元化的特征。醫療服務機構呈現醫院數量減少和診所數量增長的趨勢，其中公立機構占比極小，私立醫療機構擁有絕對的數量優勢。競爭促使醫療服務機構不斷提升服務效率和服務品質以滿足患者的需求，同時也減少了健保支出和資源浪費。近年來，民間資本逐步開始參與公共衛生事業，私立醫療服務機構蓬勃興起，但私立醫療服務機構的整體實力始終無法與公立醫療服務機構相提并論。在基本醫療保險方面，公立醫院是唯一的醫療服務供給者，處于壟斷地位，這在一定程度上降低了醫療機構提高服務效率和品質的積極性。

二、造成兩岸醫療保險制度差異的因素分析

（一）政治因素。東亞福利體制具備四大特點：受儒家思想影響、威權主義維持社會福利、社會精英的高福利、生產主義向發展主義轉變。臺灣地區受西方文明的影響較大，對公民權利的概念接受和認同的程度較高，公眾的社會參與程度較高，社會團體和非政府組織發展較快，民眾可以通過社會運動或社會輿論實際影響政府決策，爭取自己的福利。大陸公民在社會事務和公共政策中參與度低，缺乏表達自身需求的意識和途徑，導致政府對民眾需求的關注程度較低，無法及時通過政策來回應和滿足民眾的需求。另外，英國建成福利國家、美國出臺《社會保險法》，社會福利思潮席卷西方發達國家，而大陸受到的影響比較小。（二）經濟因素。20世紀60年代，臺灣地區開始推行出口導向型戰略，在短時間內實現了經濟的騰飛，工業化進程早于大陸。隨著工業化進程的推進，人們不得不面對工業化帶來的社會風險。社會保險的出現是為了分擔社會風險，且社會保險的發展需與社會經濟發展水平相適應。所以，臺灣地區更早一步面對工業社會的風險，也更早一步提出解決之道，而工業化的發展又為社會保險的實施提供了經濟基礎。大陸的工業化進程相較于國外有些慢，經濟發展水平低，不具備大面積實施醫療保險的條件。并且在溫飽都難以滿足的情況下，人們對社會福利的需求在無形中便被忽略或降低了。所以，醫療保險政策的制定就被延后了。（三）觀念因素。一是臺灣地區民眾具有較為先進的權利觀，認為健康權是不可剝奪的基本權利，而健康保障是國家應該賦予民眾的，而健康保障是政府應該賦予民眾的基本保障。在這種觀念的引導下，民眾參與健康保險的積極性比較高，這要求政府不斷完善健康保險政策。二是全民健康保險的政策目標在于提高全體民眾的健康水平、提高民眾的福利水平，所以，全民健康保險作為一種社會福利政策，超越了其作為社會穩定器的目的，也在一定程度上超脫出東亞福利體制中生產主義的政策取向。大陸的城鎮居民和農村居民都在很長的時間內缺乏享有國家保障和社會福利的經驗，缺乏基本的權利意識。但隨著社會保障、社會福利、社會救助事業的積極開展，公民的權利意識和公平意識正在形成。目前，大陸社會保障工作的開展仍以廣覆蓋、保基本、多層次、可持續為基本方針，實現全面提高福利水平的政策目標還需時日。

三、大陸在醫改中可借鑒的臺灣地區經驗

（一）加快基本醫療保險的法制化進程。臺灣地區早在1994年就在“立法院”三讀通過了《全民健康保險法》，先后經歷了四次修正，1995年正式施行，到“二代健保”施行，其間又經歷了多次修法。而大陸的《社會保險法》在2011年7月才正式實施，且這部《社會保險法》略顯粗糙，其中關于三項基本醫療保險的規定操作性很差，只是一個大致的框架，急需行政主管部門起草相關的實施性法規。因此，探索突破現有各險種間的相關規定的局限與障礙，著眼于全局統籌和長遠規劃，以更加具體和專業化的法律規范引導制度運行，成為加快基本醫療保險法制化進程的重要內容。（二）制度設計應更加注重公平。全民健保制度中的待遇給付與參保人的職業無關，強調的是對弱勢群體的幫扶和照顧。基本醫療保險依據戶籍和職位的不同劃分為三類，并且受到統籌層次低和地區經濟發展水平限制，不同群體之間和不同地區之間差別顯著，越是弱勢群體，待遇水平越低，有悖于社會保障的公平性原則。在醫療保險體系改革中，應該致力于建立統一的醫療保險體系，通過全國性的立法予以保障，增強其權威性，并加大政策執行力度。在城鄉基本醫療保險的整合中，管理權和決策權的整合是最重要的突破口，應制定有關“城鄉居民初級醫保向基本醫保升級”的規章制度。（三）完善醫療保險長期護理功能。臺灣地區的長期照顧服務可提供多種照顧服務類型，將需要特別照顧的對象都列入各類服務項目之中。大陸在長期照顧制度規劃設計時應參考借鑒臺灣地區的經驗，在居家照顧的基礎上，因地制宜地發展出多種照顧模式，擴大服務項目的范圍，以滿足民眾多樣化的需求。除此之外，在長期照顧服務體系的構建與完善過程中，還應重視發揮社會組織的作用，采用PPP模式擴大服務供給，在激發社會治理熱情的同時抑制費用的增長。（四）加強對弱勢群體的照顧。第一，擴大醫療救助范圍，不但要把本地的經濟弱勢和疾病弱勢群體納入救助范圍，還要納入符合條件的外來務工人員，解決農民工的醫療保障問題。第二，取消封頂線的限制，既可以使經濟弱勢群體在突發急病時得到救助，也可以使疾病弱勢群體獲得長期救助。第三，拓寬籌資渠道，一方面要加大政府投入，為醫療救助提供資金支持；另一方面要積極調動民間力量，結合福利彩票與社會組織，逐步實現社會化。（五）鼓勵民間資本參與公共衛生事業。緩解供需矛盾、提高服務質量、調整服務價格需要更大程度地利用市場機制，給私立醫療服務機構一個公平競爭的市場環境，允許它們參與基本醫療保險。應制定統一的準入制度和評級制度，只要符合要求，即可申請成為基本醫療保險定點醫療機構。雖然民營醫院數量增長非常快，但民營醫院普遍規模小、管理混亂。國家不僅要對民營醫院參與醫療保險事業給予政策優惠，還要通過公立醫院人事制度改革和分配制度改革，逐步縮小公立醫院醫生與民營醫院醫生之間的待遇差別，并對民營醫院加強管理，規范民營醫院的運營。

參考文獻：

[1]衛生福利部中央健康保險署.全民健康保險簡介[Z].2016.

[2]王辰旸，田侃，崔璨.臺灣地區全民健保下分級診療制度之借鑒[J].中國醫院管理，2016，（8）：73-75.

[3]孫淑云.頂層設計城鄉醫保制度：上而下有效實施整合[J].中國農村觀察，2015，（3）：16-24.

作者:王媛 單位:上海工程技術大學