醫療保險異地結算管理

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一、異地就醫結算中存在的問題

第一,報銷問題。這是異地就醫結算中最淺顯、與百姓聯系最緊密的問題。我國現在雖已實現醫療保險的普遍覆蓋,但在報銷上卻未實現“全國漫游”。由于各省、各地區的經濟發展狀況存在著極大差異,這使得各地人均收入明顯有差距,籌資的標準也各異。間接性的這也導致了醫療保險的報銷手續、報銷比例、報銷標準因地而異。若在異地就醫,撇開是否報銷的問題,光程序上就非常繁瑣。第二,管理問題。首先是在結算管理權限上易出現混亂。地方上的醫療保險原本就涉及了諸多的、一系列的政府部門,管理權限上多交叉或盲區。假如再異地進行就醫結算管理,一方面是各地情況的不同,另一方面是若協調不充分,會引起管理混亂、效率低下。其次是異地就醫結算會增加管理成本,導致地方財政不必要的開支,加重財政負擔。第三,技術問題。這主要是指信息技術方面的問題。我國醫保體系尚未形成跨地區、跨省信息聯網,參保人員的健康信息無法做到地區間的互通、共享,醫療費用無法做到統一結算。而醫療費用結算的滯后又容易增加參保人的經濟負擔,無法實現醫療保險制度“惠民”的初衷。第四,道德、法律問題。異地就醫牽扯的范圍廣,盲區、漏洞比較多,少部分人就利用這些缺陷,虛報醫療費用,騙取醫保基金,謀取百姓的救命錢。但因異地就醫結算管理上的缺陷,導致了這些人無法得到法律的懲罰,最后只能不了了之。

二、異地就醫結算問題的原因分析

第一,醫療保險制度、政策的不完善。這也是造成異地就醫結算管理問題頻生的最主要原因。首先,中央制定的關于醫療保險制度的法律、政策,在不同的經濟發展水平地區,會相應的做出調整。最后各地所實行的醫療保險制度就會有一定的差別,而這個差別就足以影響全國醫療保險制定整體的統籌,造成異地就醫結算的障礙。其次,我國現行的醫療保險制度采用的是屬地管理原則,參保人員與參保地區被捆綁在一起,各地醫保制度呈現割裂狀態,轉移接續、異地就醫顯得格外困難。第二,技術固步自封,缺乏長遠的規劃。各地醫療保險管理的信息技術只是依據著當地的情況研究開發的,與其它地方的技術不具有兼并性,缺乏統一的標準、規范。且在研發時視域短淺,沒有為未來醫療保險的全國聯網做規劃。第三,人們對醫療保險的法律、法規認識不夠充分。首先,這種認識不充分的情況主要體現在“一人參保,全家受用”的現象里。這種小農心態使得個別的參保人員,為了一己私利,完全不顧道德、法律的束縛,恣意的弄虛作假、鉆漏洞。其次,一些醫療機構、不法商販出于自身的經濟利益,對于騙保行為采取“睜一只眼閉一只眼”的默許態度,甚至還有的會“親力親為”參與進騙保的環節中,視法律于不顧。

三、異地就醫結算問題的解決辦法

解決異地就醫結算管理中存在的這些問題,可針對其原因分別從制度、技術、法律、思想上進行改革、加強。第一,逐步完善醫療保險制度、政策、機構。首先,在機構的設立上,主張各地建立醫保經辦機構,逐漸形成跨區域的異地結算模式。適當的設立專門性的異地就醫管理、協調機制,發揮組織的合力作用。必要時,為避免多頭政策,可建立或選擇一個占主導地位、能發揮主導作用的政府機構對醫療保險進行管理,從機構建設上保證異地就醫制度順暢運行。其次,在制度的整合上,應加強建設醫療保險異地結算的統一標準,在簡化手續、縮短時間、合理選取審查材料的基礎上審核異地就醫結算費用的報銷情況,形成全國統一的報銷系統,減輕個人墊付負擔。再次,在政策上,國家應總結我國醫保經驗,借鑒國外跨國就醫的管理方法,制定統一、完善且具有一定強制力的政策,提升統籌層次,減輕地區政策差異,緩解異地就醫結算問題。第二,加強技術的應用與更新,建立一個全國性的醫療衛生健康信息中心。首先,通過引進醫療保險制度較成熟地區的經驗、信息技術手段,各地統一計算機操作系統,加快基本醫療保險的信息系統建設。其次,鼓勵經濟條件較好的地區優先實行城市間、區域間的信息交流、資源共享、聯網結算,完善托管合作制。而異地就醫協作所產生的費用問題可由雙方協商確定,所需經費也可上報地區的財政預算。再次,全國在信息技術的保障、支持下,統一發放社會保障卡,統一使用結算項目代碼,統一醫院以及醫保經辦機構的結算費用、結算材料、結算手續,使異地就醫結算管理標準化。第三,在思想、法律層次上,首先各地方政府部門應在門戶網站加大宣傳力度,加強各項信息、政策的透明度,提高異地就醫人員對異地就醫政策、法規制度以及經辦流程的了解。其次,在提高異地就醫醫療費用結算專職人員的專業能力之外,還應加強法律意識和道德修養,從思想上預防“鉆空子”。

四、結語

綜上所述,建立醫療保險異地就醫結算管理體系顯然不是一蹴而就的,它是一個漸進的、復雜的過程。要解決現如今醫療保險制度的難題,加強異地就醫結算的管理,既需要相應醫療保險制度、政策、機構的完善,也需要技術的跟進,同時還需要法律的強制、思想的束縛。

作者：楊莉莉工作單位：山東省醫學影像學研究所