醫(yī)療險電子病案應用及管理

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隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革和深化,社會保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋全國95%左右的人口,參保人員在住院患者中所占比例逐年上升,醫(yī)療保險主管部門對定點醫(yī)院的監(jiān)管力度、影響程度進一步提高。病案信息是醫(yī)療過程的記錄,是醫(yī)療保險審核支付費用的原始憑證[1]。充分利用病案信息電子化建設,提高了醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的水平,實踐證明,是一種行之有效的管理辦法。

1病案首頁電子信息應用

病案首頁歷來是病案管理的重中之重[2],病案首頁存儲和傳輸?shù)碾娮踊?對醫(yī)療保險管理的意義非常重大。病案首頁顯示的患者個人身份信息,為準確核實人、證相符提供了客觀依據(jù)。入院診斷、出院診斷、其他診斷可確定患者是否屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍,可為醫(yī)療保險費用審核人員提供可靠依據(jù),同時方便患者出院后辦理門診慢性大病申請。ICD-10編碼準確性與診斷名稱填寫的規(guī)范性密切相關,并為單病種費用管理、疾病診斷相關分類等醫(yī)療保險費用支付提供客觀依據(jù)[3]。

2醫(yī)療環(huán)節(jié)的醫(yī)療保險質(zhì)控

規(guī)范入院登記手續(xù),雙重標識患者身份。《入院登記表》上,要求必須填寫患者身份證號,以此作為重點標識,避免因姓名標識中出現(xiàn)的同音異體字造成的誤解。在為患者辦理醫(yī)療保險入院登記時,設置掃描儀,掃描醫(yī)療保險證、將患者照片傳輸?shù)讲^(qū)工作站,由醫(yī)師對照是否人、證相符,并將情況發(fā)回到醫(yī)院醫(yī)療保險辦,符合條件的人員,在住院信息系統(tǒng)上標識患者的醫(yī)療保險類別,住院期內(nèi),醫(yī)療保險患者的頭像顯示在醫(yī)生和護士工作站,以便隨時核查。標識院內(nèi)藥品、診療項目醫(yī)療保險類別,控制自費項目使用。通過藥品、診療項目收費字典,將每一條收費項目都標注了醫(yī)療保險類別。在電子病案醫(yī)囑系統(tǒng)中,醫(yī)師開具的每一條醫(yī)囑、記錄的每一條費用,在用戶界面都可顯示醫(yī)療保險類別,有利于醫(yī)師在病情允許的情況下,盡量選擇目錄內(nèi)項目。《2010版醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》[4]中,乙類限病種用藥品種繁多,給醫(yī)生選擇用藥造成很大障礙。為破解這一難題,我們將《藥品目錄》中適應癥規(guī)定明確,不能起主要治療作用,藥品價格較高、注射劑型的品種挑選出來,在藥品名稱上標識“申報”類別,要求醫(yī)師使用時慎重選擇,患者使用后系統(tǒng)自動取出《限病種用藥申報表》,病情確實需要的,由醫(yī)師在申報表上注明相應的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應的臨床診斷依據(jù),才可納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍。以醫(yī)囑為關鍵質(zhì)控點,自動規(guī)范醫(yī)療行為。隨著電子信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展與完善,電子病案系統(tǒng)融合了實驗室、影像、手術信息,為最自動化控制提供了可行性。醫(yī)療保險要求,醫(yī)囑、收費、治療、報告單一致,否則,認定為不合理收費項目。為此,設置醫(yī)囑為醫(yī)療項目收費的前提,無醫(yī)囑的治療無法記錄費用。為避免報告單缺失的現(xiàn)象,電子病歷系統(tǒng)可以直接閱讀和打印各種檢查結(jié)果,未經(jīng)打印的病案,無法完成科室一級病歷質(zhì)控。醫(yī)療保險與電子病案信息系統(tǒng)的嵌合應用,強化了醫(yī)療環(huán)節(jié)的控制,提高了自動化控制能力,使醫(yī)生從繁雜的工作狀態(tài)下解脫出來,較好的避免了醫(yī)療保險違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,為醫(yī)護人員做好醫(yī)療保險管理工作增強了信心。

3簡化程序并提高效率

充分利用電子病案數(shù)據(jù)信息,通過交叉檢索,設計各種醫(yī)療保險表格設置在醫(yī)生工作站,供醫(yī)生需要時直接調(diào)取打印,既減輕了醫(yī)務人員醫(yī)療文書處理工作的負擔,又減輕了往日患者往返取表的勞苦。縮短醫(yī)療保險患者出院后即時結(jié)算的時間。充分利用電子病案信息數(shù)據(jù),患者出院時,醫(yī)生在出院醫(yī)囑上標示明日出院,同時標示出院帶藥、健康教育等,醫(yī)療保險審核部門收到出院信息后,審核醫(yī)療費用,在次日患者辦理出院手續(xù)時,可以直接即時結(jié)算,使醫(yī)療保險患者出院后結(jié)算的時間縮短了3天。實施全院信息系統(tǒng),全程動態(tài)監(jiān)控[5]。醫(yī)療過程的原始信息數(shù)據(jù)可以及時采集和處理,醫(yī)療保險審核人員可以在醫(yī)療環(huán)節(jié)中監(jiān)督控制。如檢查治療項目是否為患者病情診斷治療必需、又符合醫(yī)保目錄要求的項目、高值耗材使用情況、收費是否合理等情況的動態(tài)監(jiān)控,有助于改進醫(yī)院管理和醫(yī)療費用的控制。

醫(yī)療保險、新農(nóng)合是社會保障的重要組成部分,對提高人民群眾對政府滿意度,建設和諧社會具有重要意義,因此做好醫(yī)療保險、新農(nóng)合管理工作是醫(yī)院的重要責任。由于我國醫(yī)療保險制度起步晚,醫(yī)院醫(yī)療保險信息管理以宣傳、教育、事后監(jiān)督考核為主。充分利用電子病案信息,變事后監(jiān)督為事前、事中監(jiān)督,提高了醫(yī)療保險的管理效率。隨著醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展,醫(yī)療保險信息、醫(yī)療信息共享將是醫(yī)院醫(yī)療保險信息的發(fā)展方向。醫(yī)療保險付費制度改革,如單病種付費、DRGs付費、總量控制付費等,對醫(yī)院電子病案信息提出了更高的要求,在簡化工作程序,規(guī)范醫(yī)療行為的同時,如何利用臨床路徑、格式病歷、成本核算等工具控制醫(yī)療費用的過快增長,調(diào)整醫(yī)療收費結(jié)構(gòu),需要醫(yī)院管理人員在實踐中不斷探索。