底線公平理念引入全民醫療保障體系論文

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編者按：本文主要從“全民醫保”目標提出之前我國醫療保障itl0度的公平性問題；“全民醫保”目標的提出緩和了制度缺失帶來的不公平；“全民醫保”的內涵需要新的公平理念；“全民醫保”目標下的底線公平理念進行論述。其中，主要包括：公平始終是社會發展中的熱點話題、44．8％的城市被調查者沒有任何醫療保險，缺失的情況相當嚴重、我國的醫療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發展起來的、2003年開始試點的新型農村合作醫療制度在政府的大力支持下，呈現出較快的發展速度、“全民醫保”目標提出之際，正是我國新一輪的衛生體制改革醞釀之時、“全民醫保”目標有著更為豐富的制度內涵、在改革的初期，我國并沒有形成以全民為視角的改革思路、各級政府都清晰地表達出了籌資的責任、底線公平理念有著制度建設中的現實性與前瞻性雙重意等，具體請詳見。

論文摘要：“全民醫保”目標的提出和城鎮居民基本醫療保險制度的試點，解決了我國醫療保障制度覆蓋面不足引發的公平問題，但是多種醫療保障制度并存將引發新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫保”目標下的醫療保障制度建設中，強調政府的基本責任，在追求適度公平的前提下同步發展多種醫療保障制度，實現醫療保障體系的可持續發展。

論文關鍵詞：醫療保障全民醫保公平

公平始終是社會發展中的熱點話題，作為社會保障制度之一的醫療保障制度，公正是其存在的理念基礎。然而我國醫療保障體系長期呈現出的碎片式制度結構，卻與公平性目標相距甚遠。2007年7月，國務院在北京召開全國城鎮居民基本醫療保險試點工作會議，總理指出：“目前中國經濟持續快速發展，財政收入增加較快，建立城鎮居民基本醫療保險制度條件基本具備，時機已經成熟。”這標志著我國政府決定以解決城鎮非從業居民的醫療保障為突破口，開始“全民醫保”的建設進程。這不僅意味著醫療保障制度從局部人群享有擴展到全民覆蓋，同時也必然引出一個現實性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導這次醫療保障制度變革，如何用一種恰當的公平視角來均衡多種制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫保”目標提出之前我國醫療保障itl0度的公平性問題

長期以來，對于我國醫療保障制度公平性的質疑不絕于耳，該制度的主要癥結表現為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛生服務調查分析報告顯示，城鄉共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應的是，79．1％的農村被調查居民沒有任何醫療保障，44．8％的城市被調查者沒有任何醫療保險，缺失的情況相當嚴重。

我國的醫療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發展起來的，是一個受益人群由少到多的過程。城鎮職工基本醫療保險起步最早，從1994年的兩江試點至2006年底，該制度覆蓋人群達到近1．6億，但是鑒于該制度目標人群的局限性，城鎮大量無固定工作單位的非從業人員沒有被納入到制度中來，其中包括大量的老人、兒童、失業人員等弱勢人群。雖然不少城市的政策文件中規定靈活就業人員也可以自行參加該制度，但是缺乏單位參與籌資這一關鍵環節，加上“醫療保險與養老保險必須同時加入”的限制，使得這些弱勢人群憑借自己的能力想邁進制度的大門，顯得格外困難。

與城鎮職工基本醫療保險制度相比，2003年開始試點的新型農村合作醫療制度在政府的大力支持下，呈現出較快的發展速度，目前已經進入全面實施階段，截至2007年9月30日該制度已經覆蓋了7．26億農民。。該制度的目標人群較為明確，旨在覆蓋所有的農村居民，然而在農村大量剩余勞動力轉移到城鎮的社會環境之下，原本應該被新型農村合作醫療制度覆蓋的部分目標人群成為了新的制度外人群，出現了醫療保障制度的真空地帶。

2“全民醫保”目標的提出緩和了制度缺失帶來的不公平

“全民醫保”目標提出之際，正是我國新一輪的衛生體制改革醞釀之時，2005年國務院發展研究中心所公布的一份研究報告提出了我國醫療衛生體制改革基本上是不成功的這個結論性意見j。正是這份報告的公布，引發了國內外學者對于衛生體制改革的激烈討論。我國衛生體制改革走到了新的轉折點，眾多的醫改思路也在此之際頻頻提出，其中建立“全民醫保”的呼聲逐漸成為主流聲音。

“全民醫保”目標的提出，是對醫療保障制度長期缺失作出的呼應。在該目標之下，2007年7月10日《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》正式出臺，此后79個城市陸續開始了試點。這項制度旨在覆蓋2億多城鎮非就業居民，成為彌補我國醫療保障體系中一個大缺口的重要制度。

十七大報告中明確提出要加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，保障人民基本生活。全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設。可見，在黨的綱領性文件中，已經確立了城鄉這三種制度作為我國的主體醫療保障制度的地位，三種制度同步發展，將成為我國實現“全民醫保”目標的具體路徑。城鎮居民基本醫療保險制度的試點，標志著我國已經在醫療保障制度安排中消除了由于制度缺失帶來的不公平，如果不考慮人口的流動和制度操作中的可及性問題，每個人都可以根據自身的戶籍狀況或從業狀況，與某種醫療保障制度建立起對應的聯系。

3“全民醫保”的內涵需要新的公平理念

什么是“全民醫保”，從嚴格意義上來講，這更像是一個新聞詞匯而不是學術用語。從最早作為一種改革呼聲，到現在引發的如火如荼的城鎮居民基本醫療保險試點工作，“全民醫保”基本上被理解為“全體國民都享有醫療保險制度”，甚至有人將城鎮居民基本醫療保險的建立直接等同于“全民醫保”目標的實現。用城鎮居民醫療保險填補長期以來的制度空白固然是保證人人獲得醫療保障的必要途徑，但卻并不是最終目標。事實上，“全民醫保”目標有著更為豐富的制度內涵，并不能將其簡單理解為醫療保障體系中新增了一項保險制度，而應當將其視為實現公共服務均等化的必然過程，其核心內容至少有兩點，一是全面覆蓋；二是同一受益標準J。從這個意義上理解，每個人都享有醫療保障制度，這只是“全民醫保”第一階段的目標，也是我國當前正在努力完成的工作；在每個人都獲得醫療保障制度的基礎上，保證人們能夠平等地從制度中受益，這應當成為“全民醫保”目標下隱含的更高層次的要求。

雖然城鎮居民基本醫療保險制度剛剛開始試點，效果的顯現仍需時日，但是從制度的設計來看三種醫療保障制度(城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度)之間有著相當程度的差異。以鄭州市為例，城鎮職工醫療保險的繳費比例是繳費基數的10％，2006年鄭州市在崗職工年平均工資為18861元，平均每位參保職工每年繳納醫療保險費用約1886元，2006年新型農村合作醫療制度的籌資標準為每人每年50元，而鄭州市城鎮居民基本醫療保險制度規定的籌資標準則為每人每年9O元或330元，其間差異，可見一斑。在醫療保險中，籌資的差異必然會帶來保障水平上的差異，如浙江省勞動保障部門公布的數據顯示，浙江省新型農村合作醫療報銷率大體為25％，城鎮職工醫療保險報銷率大體為75％，城鎮居民醫療保險的報銷率平均在40％左右。

面對我國實現“全民醫保”的必然趨勢和多種制度之間存在差異的客觀現實，有必要反思我國醫療保障制度的基本指導理念。和西方福利國家建立的醫療保障制度不同，我國選擇了利用多種不同的醫療保險制度來實現“全民醫保”的目標，如何均衡各種制度之間的差異，在允許制度差異存在的情況下體現公平理念，是引人思考的一個深刻議題。

在改革的初期，我國并沒有形成以全民為視角的改革思路，醫療保障制度建立也呈現出“各自為戰”的局面，始終缺乏統一的價值目標和文化基礎，社會各界人士對醫療保障制度框架設計與政策目標缺乏社會共識，改革目標含糊不清和充滿歧義是衛生改革面臨的最大問題J。這和最初城鎮職工醫療保險制度改革的背景不無關系，作為我國醫療保障制度改革的先行軍，該制度當初是為了適應市場經濟體制改革而被動發起的一項配套改革，并不能算是獨立的社會保障制度變革。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》指出：“改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。”從這個界定中不難看出，當初對于城鎮職工基本醫療保險定位的局限，使得醫療保險制度建設本身成為醫療保險的目的，顛倒了醫療保險制度建設的手段與目的之間的關系。受到制度視角的局限，在對醫療保障制度公平問題的研究與思考中，人們往往選擇某一種制度，用衛生經濟與醫療保險研究的思路來分析該政策微觀運行效果，此時的醫療保障制度被簡單等同于醫療保險政策，醫療保障的公平問題被簡化為醫療保險政策運行的公平問題，因此過度強化了醫療保障制度的衛生籌資功能，而淡化了其社會保障本質，公平問題的視角顯得微觀有余而宏觀不足。

“全民醫保”目標的提出，意味著將如何保障全體國民的醫療福利納入到統一的政策視野，因而需要與之相適應的公平理念用于制度體系的構建。

4“全民醫保”目標下的底線公平理念

在“全民醫保”的目標之中，一種新的公平理念～底線公平理念值得關注。社會保障的語境中，“底線”是指全社會除去個人之間的差異之外的一條基準線，這條線以下的部分是每一個公民的生活和發展中共同具有的部分，也是起碼必備的部分，是基本權利必不可少的部分。每位公民在這條底線面前所具有的權利的一致性，就是“底線公平”一。如果將其映射到醫療衛生領域，底線可以被理解為人們的基本醫療保障需求，正如我國目前建立的城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度，都是一種強調“基本”的醫療保障制度，承諾對人們普遍的基本醫療需求進行保障。

值得一提的是，盡管“底線”與“基本”之間可以進行相當程度的對應，但是底線并不能簡單理解為“最低層次”。在醫療保障制度的語境中，“底線”更應該是就政府和社會必須保障的、必須承擔的責任的意義而言的，它是責任的“底線”，需要政府在其中承擔基本責任。因此，在新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度中，各級政府都清晰地表達出了籌資的責任：即對這兩種制度之下的每位參保人員，政府都給與基準水平上的補貼，而在城鎮居民基本醫療保險制度中，那些更為弱勢的人群(如兒童、老人、殘疾人等)可以在基準水平之上得到更多的政府補貼。

底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關系有機地結合起來。該理念并不片面強調毫無差異的人人均等，而是在承認絕對差異存在的前提下，追求基準水平上的公平。以公平為根本出發點與最終落腳點，但是又通過提出“底線”概念來限定公平的程度，它不僅僅是一個公平的理論，更應當被視為一種制度理論和政策理論j。在醫療保障制度建設中引入底線公平理念，意在于通過對醫療保障的責任進行層次上的劃分，進而在保障的水平和內容上體現出“有差異性的公平”，為多種制度并存產生的客觀差異尋找一個合理的邊界。

底線公平理念有著制度建設中的現實性與前瞻性雙重意義。在當前不公平指向頗多的醫療保障體系內，引入底線公平理念，有助于均衡多種制度之間的過大差異，避免造成制度性不公平，有助于實現真正意義上的“全民醫保”目標，此為底線公平理念的現實指導意義；從醫療保障制度的可持續發展角度考慮，底線公平理念實質上是界定了有限的政府責任，對底線之下的保障政府責無旁貸，而超出底線的保障則由國家、社會、個人共同承擔。由此在剛性極強的保障制度中增加了以底線公平理念為基礎的柔性調節機制，提高了保障制度的可持續性，避免單方面過度強調政府的無限責任而導致福利危機局面，使得醫療保障制度在維護底線公平的基礎上可以持續健康發展。