醫療保障基金專項治理報告

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根據《2020年州醫療保障基金專項治理工作方案》文件要求，縣醫療保障局多措并舉，在全縣范圍內開展醫療保障基金專項治理行動，切實加強我縣醫療保障基金監管，整頓規范醫療保障運行秩序，現將工作開展情況報告如下：

一、主要做法

（一）明確責任。縣醫療保障局成立以局長為組長，副局長為副組長，各股室負責人為成員的專項治理工作領導小組，并制定工作方案，明確職責分工，確保取得實效。

（二）動員部署。為確保此次專項治理工作的順利推進，縣醫保局組織轄區內定點醫療機構及定點零售藥店、醫保經辦機構負責人召開了動員部署會，對專項檢查的內容、方法、措施、時間節點做出安排，要求兩定機構對進銷存臺賬及其他存在的問題及時進行自查整改。

（三）明確專項檢點。一是針對醫保經辦機構，以內控制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位、是否違規辦理醫保相關業務等為重點，開展全面檢查；二是對轄區內定點醫療機構開展全覆蓋檢查，以藥品、耗材進銷存、串換診療項目、誘導住院為主要檢查項目，重點在醫院高、低值耗材的進貨、使用、收費是否相符，治療儀器的使用和收費是否相符，以及誘導、虛假住院等；是否通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等為重點；三是對定點零售藥店開展全覆蓋檢查，重點檢查進、銷、存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金等行為；對未開展醫保業務的醫療機構應查明原因并指導促進業務開展，確保此次專項檢查全面落實到位。

（四）強化宣傳教育。在各縣級醫療機構門診大廳、各定點藥店、各鄉鎮衛生院、各鄉政府便民服務中心醒目處張貼套保、騙保宣傳海報；集中宣傳與下鄉進村入戶宣傳相結合，開展集中宣傳6次，入戶宣傳20次，共發放相關宣傳資料及宣傳品近6000余份。

二、工作開展情況

完成自查自糾階段（2020年6月30日前），將專項治理工作方案通達轄區內的所有定點醫藥機構、定點藥店及醫保經辦機構，督促指導其開展違規行為的自查自糾。通過自查自糾，我縣1家定點醫療機構自查出違規行為，涉及違規金額660元，現已退回基金專戶。

完成抽查復查階段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，從各股室抽調業務骨干，組成基金專項治理工作專班，對轄區內29家定點醫療機構、5家定點零售藥店及醫保經辦機構開展了全覆蓋檢查。查處違規醫療機構1家，涉及違規金額73826.28元；查處違規零售藥店4家，涉及違規金額5176元。以上兩筆違規資金現已退回基金專戶，共計79002.28元。

三、存在的問題

一是我縣面積廣，鄉鎮多，陣線長，參保達8萬余人，日常工作量相當大，很難對26個鄉鎮的醫保業務開展情況經常性監督。

二是工作人員少，具有醫學相關專業知識的更少，僅有2人。醫保基金監督對工作人員專業要求極高，非專業人員無法查深查透，醫保基金存在安全隱患。

三是由于配備的是舊公務用車，車齡已達10余年，車況差，開展基金專項檢查，從組織人員到鄉、到村、到戶宣傳，再到各定點醫療機構檢查，一定程度上存在著安全隱患。

四、意見建議

由于基金監督要求的專業性強，建議州局能多組織專項業務培訓，最好能到實地操作學習，特別是針對定點醫療機構的檢查，希望能有一家醫院作為范例，讓我們學習專業的從頭到尾的檢查流程及檢查的方式方法，以便在今后能更好、更準確、更專業的開展基金專項治理工作。

五、工作亮點

部門聯動開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。聯合縣衛計局、市場監管等部門以檢查兩定機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫保基金等作為重點,檢查定點零售藥店的進、銷、存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金等行為。進一步規范了轄區兩定機構服務行為和參保人員就醫購藥行為，確保了醫療保障基金安全、合理、有效運行。