醫療保險定點醫療單位考核情況的通報

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各定點醫療單位：

根據《遷西縣城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》要求，公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!依據2005年度管理考核辦法、考核標準和有關規定，我局于2005年11月25日至12月1日對我縣12家定點醫院和3家定點藥店執行醫保政策和醫保工作開展情況進行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評為主，考核結果與12月份費用結算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過考核，總結經驗，發現問題，兌現獎懲，嚴格落實各項政策。

一、考核結果

縣醫院96.5分、中醫院96.5分、新集中心衛生院96分、上營中心衛生院95.5分、利康藥店94.5分、計生服務站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛生院92.3分、三屯中心衛生院91.3分、金礦醫院90分、羅屯中心衛生院90分、康樂藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛生院85.1分、太平寨中心衛生院85.1分。

二、2005年各定點單位執行醫保政策的整體情況

一年來，各定點單位從鞏固醫療改革成果大局出發，克服困難，改進工作，保障了參保人的基本醫療需求，為我縣醫療保險制度改革以來連年實現收支平衡做了大量工作。一是領導重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關制度的不斷完善，各級醫療單位對醫保的認識進一步增強，領導重視程度明顯提高。一些醫院及時調整和充實了醫療管理組織,建立了相應的管理制度和處罰辦法。中醫院針對去年檢查中發現的問題及時整改，處罰了相關的責任人員，建立完善了各項制度，配備了專門的管理人員。新集醫院多次召開會議，組織學習醫保政策，強化內部監督管理。各單位網絡傳輸質量大大提高，按時繳納醫保費，各項工作及時反饋。二是門診特殊疾病醫療管理成效明顯。今年以來，各醫院處方用藥和用量明顯規范，特別是全縣醫保工作會議公布門診特殊疾病定點醫療以后，基層醫院顧全大局，嚴格執行政策。定點處方權醫院進一步加強管理，投資改造了軟件系統，增添了設備，按要求打印清單，填冊。利康藥店票據實行專人管理，票據明顯減少。各定點處方權醫院門診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時報告醫保中心，婦幼保健院、中醫院配備了門診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫療監督。三是住院管理進一步規范。大多數醫院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數、人均住院費用明顯回落，基本符合要求。多數醫院能夠嚴把入院關，住院人數與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計生服務站等。縣醫院、中醫院堅持住院查詢制度，嚴格藥品管理。

盡管我縣的醫療保險管理工作逐步規范，但總的看，在領導重視程度上，管理責任和水平上依然不平衡，甚至有的定點單位存在問題較為嚴重。一是個別單位管理制度不健全，政策制度落實不到位。有的醫院仍然沒有具體的管理制度，違規處罰制度，住院無檢查記錄，缺乏內部考核、分析，以至問題不能及早發現解決。二是個別單位住院把關不嚴，治療費用不合理。個別醫院入院人數增加異常，甚至出現了內部職工住院率過高，不符合現實的問題，有的住院人數大部分為本院在職職工，而且費用較大。有的醫院人均費用超過規定幅度較大，衛生院級人均費用比市級綜合三甲醫院還高。基層醫院掛牌住院現象嚴重，一些醫院，只見費用不見病人。三是新增定點單位基礎管理不規范，有待進一步培訓提高。公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!

三、關于對考核情況的獎懲落實

為進一步維護考核管理辦法的嚴肅性，調動各級醫療單位重視和加強醫保管理，根據一年來各單位執行政策情況和醫保工作管理水平，承擔總量、質量及存在問題，決定對縣醫院、中醫院、新集中心衛生院主管醫保的有關人員給予一定的獎勵，其中縣醫院4000元，中醫院3000元，新集中心衛生院2000元。根據考核中發現的問題和考核結果，對在考核中不足90分的太平寨中心衛生院、灑河中心衛生院全年保證金扣除15%；2005年5月底以后婦幼保健院外傷辦理醫保的拒付相關住院費用，縣醫院生育住院入網由考核組確定具體人員大原則看是不是"生產"，2005年5月底前外傷等已辦醫保，但不符合醫保政策的費用拒付，已結算的在保證金中扣除；對2005年人均住院費用超過規定限額10%以上的太平寨中心衛生院、三屯中心衛生院院、縣醫院按超出部分乘以該院報銷比例在12月結算中一并計算扣除。

要求各單位根據本單位醫療保險管理工作的實際，對一年來的工作進行全面、認真的總結，分析存在問題，查擺問題根源。結合2006年管理考核辦法，制定具有針對性和可操作性的管理制度。各醫院要明確專人對住院情況、住院費用支出情況逐月匯總，實行內部考核、監測、預警制度，充分發揮醫保科的管理職能，及時發現和解決在管理中出現的新情況，新問題。確保我縣醫療保險事業的健康、平衡發展。