醫療保險基金運行風險的思考

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醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是醫療保險制度賴以存在和不斷發展的基礎。我國醫療保險制度經過10年的改革實踐，取得了階段性成果，廣大人民群眾的基本醫療待遇得到很好保障，人民健康水平不斷提高。但隨著改革的不斷深入，醫療保險基金運行風險日漸凸現，如何既保證參保員醫療待遇，又確保基金運營安全，已成為當前醫療保險制度發展一個亟待解決的重要課題。

一、醫療保險基金運行的主要風險

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫療保險費；

2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業數量較多，這些困難企業退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統籌基金數額大；二是一些困難企業職工參加醫療保險前醫療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫療保險待遇就集中就醫，過多消費醫療資源，導致了就醫住院人數和統籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統籌基金，在一定程度上降低了統籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。

3、醫療費用逐年攀升。一是隨著醫療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數必然增加。二是實施基本醫療保險制度已有10年時間，參保職工對醫療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發病率增加。

4、醫患行為不規范。一是個別定點醫療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫療服務時，違反協議管理的有關規定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫療機構聯合，通過多做大型醫療設備檢查、將醫保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫療保險統籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫療費逐年增加。

5、工作機制不健全。一是企業改革改制加大了醫保基金運行風險。這部分企業由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉嫁給醫保部門，政府對改制企業部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫的支出；二是由于醫保經辦機構受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫療保險經辦部門對定點醫療機構的監管力度不夠，造成基金流失。

二、針對基金運行風險的幾項規避措施

醫療保險基金運行的優劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發展和穩定的大局。因此，采取措施努力規避醫療保險基金風險，提高醫療保險基金運行質量勢在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導醫療消費。將醫保政策、操作流程、服務承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關心、支持、參與醫療保險制度改革。要加強醫患雙方教育，防范道德風險，使定點醫療機構及其醫療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫療消費。積極引導廣大參保職工，養成良好的就醫習慣，小病到社區，大病到醫院，合理利用醫療衛生資源，提高醫療保險基金的使用效率。

2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系，滿足不同人群的醫療需求。目前主要是應抓好混合所有制企業、改制企業、私營企業等非公有制企業參保工作，特別是城鎮居民基本醫療保險試點地區要以國家實施全民醫保目標為契機，認真抓好城鎮居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮居民及城鎮人口中沒有醫療保障的人員都納入醫療保險中來，真正實現醫療保險的“大數法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統籌基金積累，提高基金抗風險能力。

3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經辦機構、勞動執法聯動機制，事前、事中稽核有機結合，即做好收又管好支。依據國家社保基金管理有關規定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據有關規定，對這部分單位參保人數、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關規定給予相應處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。

4、完善政策體系，規避基金運行風險。在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，遵循醫療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業做到應收盡收、應提盡提、應補盡補；盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。

5、強化監督管理，確保醫療保險基金合理支出。根據定點醫療機構特點，逐步建立信用等級制度，對協議執行不好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴進行審核監督，問題特別嚴重的要取消其定點資格。完善費用結算辦法，經辦機構要做好醫療保險相關數據的累積和分析，建立以總額控制為主體，按項目付費、服務單元付費、平均定額付費、病種付費等多種方式相結合的支付體系，逐步實現由單一制向復合制發展的結算模式。加大管理監督力度，規范醫療服務行為，重點查處掛床住院、分解住院、冒名住院等嚴重違規行為，依據有關規定堅決給予相應的處理。

6、強化基金管理，健全預警機制。在堅持收支兩條線，完善內部控制制度和預決算制度基礎上，特別是要進一步健全基金運行的預警機制。不僅要時刻掌握、控制基金收繳和支付等現時基礎情況，更需要建立從宏觀角度監測、分析研究整個基金的運行趨勢，及時發現并預測影響基金收支平衡的異常變動情況。科學合理確定臨界預警指標，月基金征繳率，設置醫療保險基金收入與支出的警戒線，密切觀察基金收支的動態變化。及時分析研究和適時調控基本醫療保險費征繳與費用結算支付情況，及時測算數據，化解可能出現的基金風險，確保基金運營安全。