醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表

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單位名稱

單位性質(zhì)

經(jīng)費(fèi)來源

主管部門

隸屬關(guān)系

單位注冊(cè)地址

開戶銀行

銀行帳號(hào)

稅務(wù)代碼

單位編碼

法人代表

單位社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

人員分類

參保人數(shù)

(人)

繳費(fèi)基數(shù)

(元)

核定繳費(fèi)基數(shù)(元)

月應(yīng)交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(元)

單位

個(gè)人

在職職工

進(jìn)中心下崗職工

退休(職)人員

合計(jì)

參保單位法人代表簽署意見:

單位簽章

年月日

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見:

簽章

年月日

填表日期:年月日填表人:審核人:

注:1,本表一式二份,單位,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份.

2,單位編碼由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一編制.

3,單位性質(zhì)指企業(yè),事業(yè),機(jī)關(guān),社會(huì)團(tuán)體等,并注明國(guó)有,集體,民辦,私人.

4,經(jīng)費(fèi)來源指全額,差額撥款,自收自支.

5,核定金額由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫.

6,參保人員不包括二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人.

7,單位人員發(fā)生變更時(shí),應(yīng)及時(shí)填報(bào)"合肥地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員情況變更申請(qǐng)表"