縣勞動和社會保障局局長關于城鎮職工醫保面臨的困難與對策

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我縣醫療保險制度改革從年月啟動實施以來，在全縣范圍內初步建立起城鎮職工基本醫療保險制度，基本完成了從公費、勞保醫療福利制度到社會保險制度的歷史性轉變。如何進一步完善我縣城鎮職工基本醫療保險制度，確保廣大參保職工的基本醫療需求，已成為醫療保險事業發展中必須著力解決的問題。

一、存在的主要問題

（一）困難群體的醫療保障需求與醫保基金收支不平衡。困難企業職工、下崗失業人員和靈活就業人員，因其收入來源不穩定，有的甚至已失去勞動能力，抗疾病風險的能力較弱，是目前最需要保障的群體。但由于這部分人群的醫療保險無財政支持，完全靠基金實現自我收支平衡。不降低門檻，最需要保障的群體進不來；過分降低門檻，無疑又會給醫保基金帶來較高的風險。

（二）醫療保險管理體制順利實施，但“三改并舉”不協調。城鎮職工醫保改革實施已年，但藥品流通體制改革、衛生體制改革卻比較滯后。藥品流通體制改革的滯后，致使藥品價位虛高。衛生體制改革滯后，醫院人員不能精減，運行成本增加，醫院將增高的成本轉嫁給消費者，導致重復檢查、大型檢查，出現大處方，以藥養醫，藥品結構不合理等等。這些都給參保者造成不合理的醫療費用支出，從而增加醫保統籌基金支出。據統計，××年參保職工人均住院費用為元，人均住院天數為天，××年相關數據為元和天，××年為元和天，人均住院天數減少，但人均住院費用卻在增加，舊的體制與新的醫保制度加劇醫患矛盾，并引發醫、患與醫保經辦機構的矛盾。

（三）醫療保險基金收入不能滿足參保人員中大病患者的醫療需求。當前參保人員中一是大病發病率高，二是大病縣外轉診率高，三是臨床大量運用先進醫療設備，導致大病病人的醫藥費用不斷攀升，相當一部分大病病人突破了既定醫藥費最高支付限額標準。同時，重癥慢性病人連年增加，這部分人享受的重病門診補助納入統籌基金支付，但在基本醫療保險啟動之初進行政策構架設計時，并沒有考慮這部分支出，大病病人個人負擔較重，也對醫保統籌基金構成較大威脅。

（四）政府缺少對醫療保險改革成本投入，統籌基金面臨虧損。一是財政配套資金未足額預算到位，導致統籌基金日益萎縮。據統計，自年至今，財政應為全額撥款單位人員（含退休職工）配套醫?；鹑f元，實際配套萬元，少配套萬元。二是破產、解散企業以物抵繳離退休人員醫療保險費，資產變現差，加重了統籌基金的支付壓力。近年，絕大部分破產、解散企業用人均不足元的不良資產和少量現金一次性清償了退休人員年人均應繳納元的醫保費，共計萬元，以此解決全縣名退休人員終生的醫療保險，據初步估算和測算，抵償的這部分資產實際僅能變現萬元左右，而這部分人員終生需要醫療費，按人均萬元計算，至少需萬元以上，將嚴重沖擊我縣醫療保險基金的平衡。

二、對策與思考

（一）突出重點，加大擴面力度。當前要著力做好改制續存企業、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的擴面，力爭××年底參保人數達到萬人，到年力爭參保人數突破萬人，使所有的城鎮參保職工都能夠享受基本的醫療保險；在制度框架上，堅持大的原則統一，探索適合不同人群的保障方式；在工作安排上，充分考慮我縣經濟發展水平和不同人群特點，分階段、有步驟、有重點的梯次推進；在管理服務上，加快醫保信息化、網絡化建設，推動醫保服務的社會化和便民化。

（二）建章立制，完善政策體系。進一步完善基本醫療保險政策，實施特殊疾病特殊照顧和在個人帳戶計入比例、個人自付比例等方面的照顧政策。逐步實施公務員醫療補助辦法，足額預算全縣財政供養人員的醫療保險費，妥善解決公務員參保后的待遇銜接問題。積極動員企事業單位參加高額補充醫療保險，化解大病醫療問題。對確無能力參保的困難人群特別是“低?！比藛T，重點建立社會醫療救助制度，明確資金解決辦法、救助范圍、救助方式和管理辦法，從制度上解決困難群體的基本醫療保障問題。

（三）強化管理，防范化解風險。針對基本醫療保險費用來源受限，增加用人單位職工參加基本醫療保險最低繳費年限，凡實際最低繳費年限不低于有關規定，退休后就能在不繳費的情況下，終生享受基本醫療保險待遇；針對基本醫療保險統籌基金收不抵支，提高用人單位職工繳納基本醫療保險費的比例，將原用人單位的繳費率為職工工資總額、職工個人提高到單位繳費、職工個人；針對參保職工個人負擔醫療費較重，完善基本醫療保險住院醫療費最高支付限額的確定辦法，將基本醫療保險住院醫療費年最高支付限額由目前執行的元提高到元；針對參保職工門診費標準偏低，提高劃入參保職工個人帳戶的比例。將原歲以下，個人帳戶按繳費基數計提高到，歲以上計提高到，退休人員按其上年度個人退休費總額的計入提高到；針對醫療保險費用結算方式存在諸多弊端，改進和完善住院醫療費用結算辦法。實行總額與指標“雙控”的結算辦法，同時并輔以單病種付費方式，避免醫療保險基金的浪費；加強醫?；斯ぷ?，嚴格繳費核定，嚴查少報、瞞報、漏報繳費工資問題，做到應收盡收，按時足額到庫。

（四）深化改革，確保穩健運行。加快藥品流通體制改革和衛生體制改革步伐，使之與醫保制度改革同步。著力在“規范程序、簡化手續、周到服務”上下功夫，重點推進就醫和結算兩個環節的管理規范化，全面落實和細化“三二一”醫療保險管理措施，進一步細化定點服務協議、醫療服務項目管理措施和考核辦法，健全和完善醫保信息網絡，使之真正發揮日常經辦、協助監管、幫助決策三種基本功能，逐步實現生病住院職工醫藥費用支出網上時實監控。