縣城鄉(xiāng)合作醫(yī)療新型預(yù)案

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第一章總則

第一條根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（政辦發(fā)〔2007〕23號(hào)）、《省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（政發(fā)〔2006〕45號(hào)）、中共省委、省人民政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》（委〔2009〕81號(hào)）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制訂本辦法。

第二條新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度由新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度兩部分組成。是農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民通過(guò)互助共濟(jì)、共同抵御疾病化解風(fēng)險(xiǎn)、符合我縣縣情的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想、解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題的一項(xiàng)重要舉措，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)的基本要求。

第三條新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療采取城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)、政府資助、集體扶持相結(jié)合的籌資機(jī)制。我縣采取“三級(jí)籌資，一級(jí)管理”的辦法，即中央和省財(cái)政、縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)財(cái)政、農(nóng)民（城鎮(zhèn)居民）個(gè)人三級(jí)籌資，由縣統(tǒng)一管理。

第四條我縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的實(shí)施時(shí)間：每年月日至月日作為一個(gè)實(shí)施年度，報(bào)銷(xiāo)截止于次年月底。

第五條新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療參保對(duì)象：

（一）本縣常住戶(hù)口的農(nóng)民及與本縣戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民結(jié)婚成家的外地籍人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民（包括精減下放居民）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得參加新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療，這類(lèi)人員即使因?qū)徍瞬粐?yán)而繳費(fèi)也不享受合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)。

第二章組織機(jī)構(gòu)

第六條成立縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)管理委員會(huì)），由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)為主任，縣政府辦、縣委宣傳部、財(cái)政局、衛(wèi)生局、農(nóng)辦、民政局、人口計(jì)生局、勞動(dòng)保障局、審計(jì)局、殘聯(lián)等相關(guān)部門(mén)為成員單位，組織領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)全縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療工作。成立縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，由縣監(jiān)察局、審計(jì)局等有關(guān)單位組成，對(duì)全縣城鄉(xiāng)合作醫(yī)療資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。

第七條管理委員會(huì)下設(shè)辦公室。辦公室為常設(shè)工作機(jī)構(gòu)，設(shè)在縣衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)日常管理工作。根據(jù)工作實(shí)際需要配置工作人員，工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，不得從新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療基金中提取。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）相應(yīng)設(shè)立新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐某青l(xiāng)合作醫(yī)療工作。

第三章籌資辦法

第八條根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和上級(jí)要求，每年月份確定下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）普通農(nóng)民，合計(jì)每人每年籌資240元。其中：

1.以戶(hù)為單位繳納統(tǒng)籌費(fèi)，每人每年80元（村一級(jí)可視集體經(jīng)濟(jì)狀況予以適當(dāng)補(bǔ)助）。

2.縣財(cái)政按實(shí)際參保人數(shù)每人每年補(bǔ)助80元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政按實(shí)際參保人數(shù)每人每年補(bǔ)助20元。

3.省財(cái)政按實(shí)際參保人數(shù)每人每年補(bǔ)助56元，中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助4元。

（二）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通城鎮(zhèn)居民，合計(jì)每人每年籌資240元：

1.個(gè)人繳費(fèi)：每人每年80元。

2.縣財(cái)政按實(shí)際參保人數(shù)每人每年補(bǔ)助80元。

3.省財(cái)政按實(shí)際參保人數(shù)每人每年補(bǔ)助80元（具體按省財(cái)政補(bǔ)助實(shí)際額確定）。

（三）特殊人群繳費(fèi)補(bǔ)助辦法：

1.城鄉(xiāng)低保戶(hù)、五保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人補(bǔ)助金享受者、獨(dú)生子女死亡不再生育收養(yǎng)及4級(jí)以上殘疾獨(dú)生子女的父母、低收入農(nóng)戶(hù)家庭成員：個(gè)人應(yīng)繳部分80元全部由縣財(cái)政承擔(dān)。

2.農(nóng)民中領(lǐng)取《獨(dú)生子女父母光榮證》的獨(dú)生子女父母：個(gè)人繳費(fèi)75元，財(cái)政補(bǔ)助每人5元。

3.持證殘疾人（低保戶(hù)及重度殘疾人補(bǔ)助金享受者除外）：個(gè)人繳費(fèi)部分，個(gè)人承擔(dān)30元，縣財(cái)政補(bǔ)助50元（其中殘疾人保障金列支40元）。

第九條縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金的收取辦法：

（一）由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)向參合對(duì)象收取個(gè)人應(yīng)繳納的自繳統(tǒng)籌款。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的名冊(cè)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)名冊(cè)要分別造冊(cè)，與統(tǒng)籌款一起在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)（上繳）給縣合作醫(yī)療辦公室。

（二）縣財(cái)政補(bǔ)助款根據(jù)報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度劃入縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金專(zhuān)用帳戶(hù)。

（三）中途不得辦理補(bǔ)辦、退保手續(xù)。

第十條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參加新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的農(nóng)民比例必須達(dá)到90%以上。

第四章補(bǔ)償范圍與標(biāo)準(zhǔn)

第十一條凡參加縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的人員，享受以下待遇：

（一）大病統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。

1.凡在本縣定點(diǎn)醫(yī)療單位、省市定點(diǎn)醫(yī)療單位、非定點(diǎn)醫(yī)療單位住院治療的均屬于縣合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌給付范圍。為便于管理和資金的合理支出，鼓勵(lì)參保者就近治療，凡在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院者，其可報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)藥費(fèi)用按110%折算，縣級(jí)醫(yī)療單位按100%折算，到縣以外定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)的按70%折算（在湖州三院就診的精神病人按100%折算），到非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的按50%折算。

2.實(shí)行分段累積報(bào)銷(xiāo)，即每人全年住院累積醫(yī)藥費(fèi)（扣除自負(fù)部分），經(jīng)折算后按以下辦法報(bào)銷(xiāo)：500元以下部分報(bào)銷(xiāo)25%；501元以上至4000元部分報(bào)銷(xiāo)40%；4001元以上至10000元部分報(bào)銷(xiāo)50%；10001元以上至15000部分報(bào)銷(xiāo)60%；15001元以上部分報(bào)銷(xiāo)70%。每人每年最高給付額為70000元。

3.凡在縣內(nèi)醫(yī)院住院分娩的醫(yī)藥費(fèi)每次定額報(bào)銷(xiāo)300元，2010年1月1日以后結(jié)婚的產(chǎn)婦必須持有婚前醫(yī)學(xué)檢查證明、生殖健康服務(wù)證或再生育證。

4.城鄉(xiāng)低保人員的大病報(bào)銷(xiāo)按普通參保人應(yīng)報(bào)銷(xiāo)額的1.5倍報(bào)銷(xiāo)；18周歲以下獨(dú)生子女及18周歲以下在校學(xué)生和低收入農(nóng)戶(hù)家庭成員的大病報(bào)銷(xiāo)按普通參保人應(yīng)報(bào)銷(xiāo)額的1.2倍報(bào)銷(xiāo)。該項(xiàng)超過(guò)普通參保人報(bào)銷(xiāo)比例部分的費(fèi)用從財(cái)政補(bǔ)助款中按每個(gè)參保人10元提取解決。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門(mén)診小額報(bào)銷(xiāo)。凡在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的參保人，每次門(mén)診的醫(yī)藥費(fèi)用（扣除自負(fù)部分后）給予當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)25%，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)年封頂額為2000元。

參保人員在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣內(nèi)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診中草藥給予25%的報(bào)銷(xiāo)。

（三）特殊病種大病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的特殊病種范圍:惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、規(guī)定范圍內(nèi)的組織器官移植后抗排斥治療、重度精神病、白血病、慢性再生障礙性貧血、重癥癱瘓、肝硬化腹水、結(jié)核病等九類(lèi)病種。以上特殊病種須在定點(diǎn)醫(yī)療單位門(mén)診，其相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)在扣除自負(fù)部分后報(bào)銷(xiāo)25%。最高報(bào)銷(xiāo)封頂額為每年每人5000元。

（四）大病醫(yī)療救助。對(duì)因患大病按大病統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)后，自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)仍超過(guò)20000元以上的新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療參保者進(jìn)行醫(yī)療救助。具體實(shí)施辦法按《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病醫(yī)療救助暫行辦法》（安政發(fā)〔2005〕57號(hào)）執(zhí)行，增加參合城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療救助內(nèi)容。

第十二條藥品、診療、特檢項(xiàng)目的給付范圍和原則，參照《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，其中診療費(fèi)、檢查費(fèi)、大型儀器檢查費(fèi)、特種診療費(fèi)等按已定政策執(zhí)行。如果省出臺(tái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥、診療目錄，則按省目錄執(zhí)行。

第十三條違法犯罪、行兇斗毆、吸（服）毒等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。交通事故、第三責(zé)任事故致傷、食物中毒事件、醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費(fèi)用,已由保險(xiǎn)公司或責(zé)任單位（人）賠付的不再納入合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍,未得到賠付的憑原始票據(jù)、所在村（社區(qū)）證明并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦）核實(shí)后到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院申報(bào)報(bào)銷(xiāo)。

第五章資金管理

第十四條縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)資金給付辦法：

（一）凡在我縣境內(nèi)各定點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及湖州市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院給予大病統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)的，實(shí)行信息化管理，一律憑本人身份證（或戶(hù)口簿）復(fù)印件在出院時(shí)當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)。到其他醫(yī)院住院的，憑實(shí)施年度內(nèi)住院的有效票據(jù)（已參加各類(lèi)商業(yè)保險(xiǎn)的可用復(fù)印件報(bào)銷(xiāo)，加蓋保險(xiǎn)單位公章）、藥品（含診療）清單、病歷（出院記錄）、身份證（或戶(hù)口簿）復(fù)印件，及時(shí)到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室（一般設(shè)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院）申報(bào)辦理報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審后，由業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員上報(bào)管理委員會(huì)辦公室審批，符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)款由管理委員會(huì)辦公室以存款單形式劃撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室進(jìn)行兌付。管理委員會(huì)辦公室在收到申報(bào)材料后，10天內(nèi)完成結(jié)算。

（二）凡在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門(mén)診及縣級(jí)醫(yī)院中草藥門(mén)診的費(fèi)用，實(shí)行信息化結(jié)報(bào)管理，憑身份證（或戶(hù)口簿）給予當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)。

（三）特殊病種的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)須由患者本人或家屬提出書(shū)面申請(qǐng)，所在行政村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)核實(shí)并蓋章，持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效門(mén)診發(fā)票（發(fā)票為復(fù)印件的須由相關(guān)部門(mén)蓋章）、門(mén)診病歷復(fù)印件、身份證（或戶(hù)口簿）復(fù)印件、醫(yī)療物品費(fèi)用清單等憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室申報(bào)。管理委員會(huì)每年年底一次性對(duì)本年度符合特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍的報(bào)銷(xiāo)憑證進(jìn)行審核，對(duì)符合報(bào)銷(xiāo)的特殊病種門(mén)診費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)。

（四）大病醫(yī)療救助的資金撥付，由縣衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局等部門(mén)商定。

第十五條在我縣境內(nèi)實(shí)施信息化管理的醫(yī)療單位的報(bào)銷(xiāo)資金，先由醫(yī)療單位墊付，次月同管理委員會(huì)辦公室結(jié)算，每月結(jié)算一次。

第十六條新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療資金是由城鄉(xiāng)居民繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會(huì)公益性資金。按照以收定支、收支平衡和公開(kāi)、公平、公正的原則進(jìn)行管理。由縣財(cái)政專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存，專(zhuān)款專(zhuān)用，接受縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督。

第十七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療會(huì)計(jì)帳戶(hù)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶(hù)實(shí)行分帳管理，各自獨(dú)立核算。

第六章其他事項(xiàng)

第十八條參與合作醫(yī)療工作的有關(guān)人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，如有違反規(guī)定給予補(bǔ)償?shù)模唤?jīng)查實(shí)，追究經(jīng)辦人責(zé)任，并責(zé)令追回或退還款項(xiàng)，不能追回的，由違規(guī)操作的經(jīng)辦人承擔(dān)。

第十九條醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療原則，亂開(kāi)人情處方，幫助冒名頂替，偽造病歷的，要追究有關(guān)人員和所在單位責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

第二十條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作考核機(jī)制。每年年初由管理委員會(huì)對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度的城鄉(xiāng)合作醫(yī)療工作進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)懲。

第二十一條縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療單位：縣內(nèi)：縣人民醫(yī)院，縣人民醫(yī)院梅溪分院，縣三院，縣中醫(yī)院，縣計(jì)生指導(dǎo)站婦保院，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，濮氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院。湖州市區(qū)：市一院，市中心醫(yī)院，市精神病醫(yī)院，九八醫(yī)院，湖州市中醫(yī)院，市婦保院。杭州市區(qū)：醫(yī)一院，醫(yī)二院，省人民醫(yī)院，省腫瘤醫(yī)院，省婦保院，省兒保院，省中醫(yī)院，杭州市傳染病醫(yī)院，杭州邵逸夫醫(yī)院，杭州一一七醫(yī)院，杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院（限結(jié)核病專(zhuān)科）。

第二十二條本辦法由縣新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)解釋。本辦法規(guī)定的籌資時(shí)間為年月日至月日，報(bào)銷(xiāo)政策自年月日起執(zhí)行。原安政發(fā)〔2008〕52號(hào)文件自本辦法實(shí)施起終止。