醫療保險改革方案如何制定

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一個城市醫療保險方案的制定主要是在有關文件指導下，根據當地勞動者的工資收入水平及經濟發展狀況，確定醫療保險基金的征集政策，根據當地勞動者醫療消費水平確定各項醫療基金的給付政策，同時對定點醫療機構及定點零售藥店建立一整套管理與監督機制。

一、醫療保險基金的構成。醫療保險基金包括基本醫療保險基金、大病醫療救助基金、單位補充醫療保險基金、特殊人員專項醫療基金、公務員醫療補助基金、醫療風險調節基金。

基本醫療保險基金及大病醫療救助基金由用人單位和勞動者個人繳納，基本醫療保險個人帳戶屬勞動者個人所有，基本醫療保險統籌基金由統籌范圍內全體參保職工統籌使用，大病醫療救助基金由所有參加者統籌使用；單位補充醫療保險一般由單位繳納，醫療保險管理部門為其建立單位醫療賬戶，由參保單位內部職工統籌使用；特殊人員專項醫療基金一般由用人單位及國家財政共同負擔，在特殊人群內部統籌使用；公務員醫療補助基金除劃入公務員個人賬戶外，由全體公務員統籌使用；醫療風險調節基金一方面按年度從基本醫療保險統籌基金中提取，一方面接受國家財政撥款，主要用于低御流行病、瘟疫等災害性醫療風險。

二、醫療保險基金征集政策。基本醫療保險基金的征集一般以參保職工的工資總額為基數乘以一定比例作為月應繳額，為了體現社會保障基金的再分配特性，可設最低及最高繳費工資。由于不同年齡段勞動者醫療消費需求不同，且對社會的累計貢獻也不同，因此需將基本醫療保險的“統賬比例”按參保職工年齡分段設置。不同年齡段“統賬比例”的確定主要應根據當地衛生部門對人均醫療消費年齡分布的統計；基本醫療保險繳費比例的確定，按照“收支平衡、略有結余”的原則而定。

三、醫療保險基金給付政策。醫療保險基金的給付是醫療保險制度實施的一個重要環節，各種不同醫療保險基金均應具有明確、具體的給付條件和給付金額計算辦法。

給付條件及給付方法往往與諸多因素有關，如醫療消費類別(門診、住院、特定病種、藥店購藥)、醫療消費金額與年度累計金額、其它基金累計已支付金額等。

給付方法對于個人帳戶而言一般限定在余額之內支付，對于統籌基金及大病救助基金而言一般在個人支付門檻之上分段按比例支付。

四、定點醫療機構與定點零售藥店的管理。醫療保險方案應及定點醫療機構對定點零售藥店資格認定、考核與醫療保險基金結算辦法做出明確具體的規定。

五、醫療保險方案的調整。可根據上年度醫療保險各項基金的收支情況按“以收定支、以支定籌、收支平衡、略有結余”的原則，對醫療保險基金征集、給付政策參數進行調整。調整時一定要分析清楚影響醫療保險基金運作結果的關鍵因素所在，確定要調整的政策參數，按照醫療保險基金運行的數學模型，通過測算確定待調整參數的數值。

六、醫療保險方案的評價。一套成功的醫療保險方案，應具備如下幾個基本特征：政策表述清楚，無歧義，流程通暢有序，便于實施，確實做到“收支平衡、略有結余”，參保覆蓋面及匯繳率(即參照其它社會保障基金如養老保險、住房公積金的征繳情況)平穩上升。