某煤礦工傷醫療管理辦法

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某煤礦工傷醫療管理辦法（試行）

一、工傷醫療管理機構

礦成立工傷醫療管理委員會，經營礦長任主任，成員由財資部、安監部、生產部、政工部、群工部等有關部門負責人組成，日常工作由財資部醫保組負責。

二、工傷醫療管理分類

按工傷者發生工傷的時間分為“參保前工傷（即老工傷）”和“參保后工傷（即新工傷）”，時間以我礦參加工傷保險的時間（1999年7月1日）為界。

三、新工傷的醫療管理

（一）工傷申報

1、新出工傷申報。

1）、申報程序。

①、安全生產類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于發生工傷當天上報至礦安監部；礦安監部負責整理工傷申報材料，并于工傷發生10日內上報至集團公司安監部。

②、非安全生產類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于事故發生兩日內將事故報至勞保科工傷組，由勞保科負責整理上報材料，并于15日內上報至徐州市工傷保險中心。

2）、上報責任

發生工傷不論傷情大小，只要是須到醫院醫治或影響正常出勤的，必須要在發生工傷的當天向礦安監部（或勞保科）報告。否則，由此而產生的一切費用和其他后果均由責任單位和責任人承擔。

2、舊傷復發就醫申報。

參保后發生的工傷，因工傷舊傷復發須就醫的，首先到工傷定點醫院門診，進行傷情診斷。然后持“傷情證明”到醫保辦填寫“舊傷復發就醫申請表”。勞保科工傷組負責將申請材料報市工傷保險中心核準。根據上級批復結果，安排申請人住院或門診。遇有急診時，可先按急診在醫院處理。

（二）治療

1、、新工傷初次就醫

1）、就醫手續。工傷發生的當天，當事單位到礦安監部報工傷時，同時辦理好“工傷就醫證明條”（傷情特殊，急需救治者可先安排傷員就醫后再行補辦），憑此“證明條”到醫院掛帳醫治。此“證明條”在送交醫院之前須到礦財資部醫保辦登記蓋章。如果遇機關正常休息，則可以先將“證明條”交至醫院，待醫保人員上班時，再電話報告，以便醫保人員及時到醫院核對工傷者身份和醫療等情況。否則，醫療費等費用由責任單位承擔。

2）、就醫類別。按傷情輕重由礦工傷醫療管理委員會初審就醫類別（住院或門診）。能在門診治療的則一定要在門診治療，不得住院。否則，住院補助費、護理費和工傷保險中心不予理賠的醫療費，均由工傷者和所在單位承擔。

3）、申辦“工傷醫療介紹信”。工傷住院者的“工傷認定書”下達后，勞保科工傷組要在一周內到集團公司和市工傷保險中心按照傷情對住院者申辦“工傷醫療介紹信”，以盡早讓保險中心擔負起工傷醫療費用。

4）、住院醫療期。A、市傷保中心按傷情認為有必要下達“醫療介紹信”的，介紹信下達后，住院醫療期由市傷保中心核準，住院者應自覺服從定點醫院的醫療期安排。否則，超期住院期間費用自理。B、如果市工傷保險中心認為不需要開“工傷醫療介紹信”者（即沒有得到“工傷醫療介紹信者”），則住院醫療期最長不應超過3個月，否則，住院費用由所在單位和工傷者承擔。

5）、醫療項目或用藥品種。在市“工傷醫療介紹信”下達之前，工傷檢查、治療和用藥一定要符合工傷管理條例之有關規定，針對工傷而施，并接受礦工傷管理委員會的監督及審核，違規費用自理。

2、舊傷復發重新就醫

舊傷復發就醫，就醫前須到勞保科工傷組申報登記，勞保科上報市工傷保險中心審批。醫療費由保險公司直接負擔，因此醫療類別（住院或門診）和醫療期將直接按照徐州市工傷保險中心的核準期限辦理。未經傷保中心批準而超期住院者的一切費用自理。

（三）考核

1、為促進安全生產，控制和減少工傷的發生以及工傷醫療費的不合理支出，工傷單位應由黨政主管牽頭、護理人員配合，主動對工傷者住院期間明顯不合理的治療項目、檢查項目及藥品等費用進行監控。2、對于市工傷保險中心未能理賠的部分，沖減安全獎勵提取費用，另由責任單位承擔20%。

（四）其它情況

新工傷停工留薪期間的相關待遇等其他情況，按工傷保險條例執行。

四、“老工傷”醫療管理

（一）、就醫審批

1、工傷就醫資格認定。凡申請“舊傷復發就醫”者，必須持本人的《工傷證明》和工傷傷殘鑒定書。沒有傷殘鑒定級別或鑒定級別在七級以下的，不再認定為工傷舊傷復發，患者可以用醫保手續辦理就醫事宜。

2、續住院審批。對于目前已在醫院住院的老工傷，須填寫“續住申請表”，報集團公司勞動鑒定委員會審批。凡未獲批準的，須及時出院。否則，住院費用自理。

3、新住院或門診就醫審批。（1）、因舊傷復發需住院或門診治療者，需持下列材料：①、經所在單位批準的申請報告;②、原始《工傷證明條》；③、傷殘等級鑒定書。到礦醫保辦進行資格認定并填寫“工傷舊傷復發就醫申請表”。（2）、醫保組安排到指定醫院，由集團公司勞動鑒定委員會指定的專家醫師對舊傷復發的傷情作出鑒定，然后將鑒定結果報至醫保辦。（3）、根據鑒定結果，屬于需要門診的，由醫保組審批醫療費限額（限額標準見后面第四條）；屬于住院的由醫保辦報至集團公司勞動鑒定委員會審批。獲批準后，方可辦理工傷醫療手續到指定醫院就醫（急診者先按“急診就醫”）。否則，將不享受工傷醫療待遇。

（二）、老工傷醫療期公務員之家版權所有

工傷舊傷復發，按實際病情合理規定住院期限，但一次住院的最長期限為三個月，一年內累計最長也為三個月；

醫療期滿后仍需住院的，必須經集團公司社保處確認。

（三）、醫療費報銷范圍

只有針對工傷的用藥、檢查和治療項目，且金額不超過正常規定，所發生的費用才可報銷。

注：（1）、按病情需要，若確需使用《江蘇省基本醫療保險藥品目錄》以外的藥物時，必須先申請，并由醫院醫務處證明沒有甲、乙類藥物可以代替時，其費用方可報銷，否則費用自理。

（2）、治療工傷范圍外的疾病，其費用按徐州市基本醫療保險有關規定執行；

（四）、醫療費報銷定額

1、門診報銷定額

工傷在門診治療，針對性醫療費，實行限額報銷。具體限額為：

1~4級工傷1800元/年；5~6級1200元/年。

若當年住院治療，那么每住院一個月，報銷限額下浮300元；

每報銷300元門診費用，當年再住院時，住院醫療期就將減少一個月。

2、住院報銷定額

根據病情將住院分為三類：“普通”、“較重”和“危重”（分類標準按集團公司工傷科審核為準）；各類人員的住院醫療費定額指標是：

普通病情：局直屬醫院1500元/月，龐莊醫院1500元/月；

較重病情：局直屬醫院3500元/月，龐莊醫院2500元/月；

危重病情：局直屬醫院6500元/月，龐莊醫院3500元/月。

重大手術或臨終搶救時，符合規定的醫療費，可在“危重定額”的基礎上予以適當補貼，但重大手術，需報礦醫保辦，經集團公司社保處審批。

（五）、住院待遇與管理

住院生活補貼標準為7元/天。

工傷1~2級的，一年按12個月補貼；3~4級的，一年按6個月補貼。這兩種情況的生活補貼，無論是否住院均可享受。

工傷5~6級的，根據實際住院天數享受住院補貼，但一年最多不超過3個月。

（六）、費用報銷

1、門診

（1）、報銷時間，原則上一季度報銷一次。（2）、憑批準后的《舊傷復發就醫申請表》，持發票和與每張發票相對應的門診處方、病歷，到礦醫保辦辦理審核報銷手續。

2、住院

（1）、報銷時間，每月月末。

（2）、住龐莊醫院的工傷，其醫療費統一由礦財務與醫院結算。付款前，礦醫保辦必須對所有的費用清單和對“定額標準”執行情況進行審核。對于不符合本辦法規定的費用對醫院拒付。

（3）、在其它定點醫院住院的工傷，住院費用先由個人墊付，待月末憑發票、費用清單和醫囑單復印件，到醫保辦核報。

（七）、關于對節約工傷費用的獎勵

1、獎勵條件:

凡符合下列四種情況之一的,均可獲得適當獎勵.

①、已經通過住院審批,而自愿放棄住院,到門診就醫能節省費用的;

②、已經住院,但在規定的醫療期內,主動提前出院,節省費用的;

③、在住院期間,主動謝絕院方進行不必要的檢查和開藥等，自覺為礦上節省費用的；

④、傷、病界限模糊，又通過了住院審批而主動用醫保手續辦理住院治療的。

2、獎勵辦法及標準：公務員之家版權所有

①、對上述的第①、②種情況，住院改門診或提前出院后，每天7元的住院生活補貼，仍按規定的醫療期原數照發。

②、實際報銷費用與定額費用相比，對節省的部分按1/3的比例返獎給工傷本人。

五、工傷住院護理

（一）、老工傷的護理。

按照護理級別，護理費用原則上承包給工傷者本人，由工傷者自主安排護理人。工傷者不便或不愿意自己承包護理費的，可將護理費交給醫院由院方協助安排護理工。特殊情況的，本人書面報告，由礦工傷管理委員會審批。

（二）、新工傷護理

新工傷護理，工傷醫療鑒定前由職工所在單位負責；鑒定后按鑒定結果及有關具體規定辦理。

六、本辦法自下發之日起試行，凡與本辦法不符的，以本辦法為準。

七、本辦法解釋權屬某煤礦。