醫(yī)療局醫(yī)療救助工作實(shí)施意見

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為了配合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，進(jìn)一步完善我區(qū)的醫(yī)療救助工作，緩解本區(qū)城鄉(xiāng)特困人群、職工的醫(yī)療困難，根據(jù)*市人民政府辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)本市職工醫(yī)療互助救助工作的通知》（滬府辦發(fā)[20*]121號(hào)）和*市民政局、*市財(cái)政局、*市醫(yī)療保險(xiǎn)局《關(guān)于做好醫(yī)療救助工作的通知》（滬民救發(fā)[20*]33號(hào)）、（關(guān)于做好醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見）（滬民救發(fā)[200l]9號(hào)）、《關(guān)于對(duì)醫(yī)保對(duì)象中低收入人員患大病重病實(shí)施特殊醫(yī)療救助的通知》（滬民救發(fā)[20*]17號(hào)）以及*市民政局《關(guān)于對(duì)享受城鎮(zhèn)最低生活保障的無(wú)業(yè)老人和未成年子女實(shí)施醫(yī)療救助的通知》（滬民救發(fā)[20*]18號(hào)）、《關(guān)于對(duì)農(nóng)村最低生活保障對(duì)象患大病重病實(shí)施醫(yī)療救助的通知》（滬民救發(fā)[20*]19號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》（滬民救發(fā)[20*]36號(hào)）的文件精神，為了便于貫徹執(zhí)行，使其更具有可操作性，現(xiàn)將我區(qū)醫(yī)療救助工作實(shí)施意見制定如下：

一、醫(yī)療救助的對(duì)象及條件

（一）無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人的人員，（以下稱“三無(wú)人員”是指享受民政部門的定期定量救濟(jì)的孤老、孤兒、孤殘等人員）；

（二）享受城鎮(zhèn)最低生活保障家庭中喪失勞動(dòng)能力的無(wú)業(yè)人員，經(jīng)有關(guān)部門確認(rèn)的喪失勞動(dòng)能力的無(wú)業(yè)人員；

（三）享受城鎮(zhèn)最低生活保障家庭中本人有醫(yī)保待遇的人員因患大病重病，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和其他補(bǔ)貼后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)仍有困難的人員。

（四）享受城鎮(zhèn)最低生活保障的年滿60周歲（含60周歲），沒有職業(yè)且不領(lǐng)取養(yǎng)老金的老人和未滿16周歲（含16周歲）的青少年；年齡雖然超過(guò)l6周歲，但仍在本市中學(xué)就讀的在校學(xué)生。

（五）城鎮(zhèn)醫(yī)保對(duì)象中家庭人均收入一般在本市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)150％以下患尿毒癥透析、精神病、惡性腫瘤等大病重病的人員；

（六）已參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村最低生活保障對(duì)象（即農(nóng)村貧困戶、享受民政定期救助的重殘無(wú)業(yè)和智力中度殘疾人員）患尿毒癥透析、精神病、惡性腫瘤等大病重病；

（七）“市人民政府規(guī)定的其他特殊貧困人員”包括：原由民政部門給予定期定量救濟(jì)的各類特殊救濟(jì)對(duì)象；尿毒癥透析病人、精神病、癌癥病等大病患者獲得互相幫困后，但個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)仍影響其基本生活的人員；其他法律、法規(guī)、規(guī)章、政策規(guī)定的對(duì)象。

二、醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)

（一）上述第(一)種對(duì)象，就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的門急診掛號(hào)費(fèi)和住院期間的伙食費(fèi)由本人自理；門急診和住院所需的基本醫(yī)療費(fèi)用酌情補(bǔ)助大部或全部。

（二）上述第(二)(三)種對(duì)象，門急診醫(yī)療費(fèi)用原則上自理；住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用在扣除各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)可支付部分及單位應(yīng)報(bào)銷部分、累計(jì)金額超過(guò)1000元以上的，其個(gè)人實(shí)際支付部分按四分之一比例額度給予補(bǔ)助。全年醫(yī)療救助額度累計(jì)一般不超過(guò)5000元。

（三）上述第(四)種對(duì)象，門急診醫(yī)療費(fèi)用原則上自理；住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)在扣除家屬勞保規(guī)定承擔(dān)部分和*市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金等其他應(yīng)支付部分后，累計(jì)金額超過(guò)1000元以上的，其個(gè)人實(shí)際支付部分可按四分之一比例額度給予補(bǔ)助。全年醫(yī)療救助額度累計(jì)一般不超過(guò)5000元。

（四）上述第(五)種對(duì)象，個(gè)人基本醫(yī)療費(fèi)用在扣除醫(yī)療費(fèi)發(fā)生期間基本生活費(fèi)（290元×家庭人口×醫(yī)療費(fèi)發(fā)生期間月份）和各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)可支付部分及單位（包括職工大病互助保障計(jì)劃等）應(yīng)報(bào)銷部分后，累計(jì)金額超過(guò)1000元以上的，其個(gè)人實(shí)際支付部分按25％—50％比例的額度給予補(bǔ)助，全年醫(yī)療救助額度累計(jì)一般不超過(guò)5000元。

（五）上述第(六)種對(duì)象，基本醫(yī)療費(fèi)用在扣除農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、家屬勞保規(guī)定承擔(dān)部分以及*市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金等其他支付部分后，累計(jì)金額超過(guò)1000元以上的，其個(gè)人實(shí)際承擔(dān)部分可按四分之一比例額度給予補(bǔ)助。全年醫(yī)療救助額度累計(jì)一般不超過(guò)5000元。

（六）上述第(七)種對(duì)象，根據(jù)實(shí)際情況給予酌情補(bǔ)助。

三、醫(yī)療救助申請(qǐng)和審批

（一）要求醫(yī)療救助的對(duì)象，應(yīng)當(dāng)向戶籍所在的鎮(zhèn)（街道）社會(huì)救助事務(wù)管理所提出書面申請(qǐng)，填寫《醫(yī)療救助申請(qǐng)表》，并如實(shí)提供大病、重病已支付醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（原則上提供原件）、有關(guān)病史證明材料以及單位和社會(huì)救助幫困的情況證明。喪勞人員提供喪勞鑒定。

（二）鎮(zhèn)（街道）社會(huì)救助事務(wù)管理所，接到醫(yī)療救助申請(qǐng)及相關(guān)材料后，應(yīng)及時(shí)對(duì)申請(qǐng)人的有關(guān)情況進(jìn)行核查，并提出醫(yī)療救助的初步意見，經(jīng)人民政府（街道辦事處）審核后，填寫《醫(yī)療救助明細(xì)表》，報(bào)區(qū)民政局審批。

（三）區(qū)民政局接到鎮(zhèn)、(街道)社會(huì)救助事務(wù)管理所匯總上報(bào)《醫(yī)療救助明細(xì)表》之后，必須按月審批醫(yī)療救助申請(qǐng)，一般時(shí)效不得超過(guò)15天。

四、醫(yī)療救助費(fèi)用的計(jì)算

（一）門診大病（包括尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療）、家庭病床以及急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算。

（二）要求醫(yī)療救助的對(duì)象申報(bào)的醫(yī)療救助費(fèi)用，是其本人在醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍有關(guān)規(guī)定的累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付部分應(yīng)扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)以及市總工會(huì)等團(tuán)體組織的各種醫(yī)療互相保障形式可支付部分、家屬勞保和有關(guān)文件規(guī)定的單位應(yīng)承擔(dān)報(bào)銷的部分等。

（四）職工中的尿毒癥透析病人的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，按照《*市醫(yī)療保險(xiǎn)局關(guān)于尿毒癥透析病人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知》（滬醫(yī)保［20*］84號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行，其申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還的部分。

（五）19*年*月*日*市人民政府辦秘［19*］0868號(hào)文批準(zhǔn)，19*年*月*日市民政局、市財(cái)政局、市勞動(dòng)局、市人事局、市衛(wèi)生局，自19*年*月起施行的《*市精神病患者住院經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)辦法》的規(guī)定繼續(xù)適用。

五、醫(yī)療救助資金和管理

（一）醫(yī)療救助資金的來(lái)源實(shí)行政府資助和社會(huì)籌集相結(jié)合。區(qū)醫(yī)療救助金分別按市醫(yī)療救助金下?lián)茴~1：0.5的比例配套。

（二）醫(yī)療救助金專款專用、專項(xiàng)結(jié)報(bào)，嚴(yán)禁挪用和虛報(bào)。接受市有關(guān)部門、區(qū)財(cái)政及審計(jì)部門的監(jiān)督和檢查，并及時(shí)糾正檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。

六、醫(yī)療救助工作的職責(zé)和分工

根據(jù)“滬府辦發(fā)[20*]121號(hào)文件，職工醫(yī)療互助救助實(shí)行企業(yè)、民政、社會(huì)三方結(jié)合的工作機(jī)制，執(zhí)行企業(yè)盡責(zé)救助、民政組織救助和社會(huì)參與救助的工作程序”的要求，必須充分發(fā)揮各方的作用，形成用人單位、政府部門、社會(huì)團(tuán)體等不同層次的互助救助工作網(wǎng)絡(luò)。

（一）區(qū)民政局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助工作歸口管理，認(rèn)真落實(shí)政府醫(yī)療救助職責(zé)，匯總醫(yī)療救助的有關(guān)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)鎮(zhèn)（街道）開展醫(yī)療救助工作。各鎮(zhèn)（街道）社會(huì)救助管理所要堅(jiān)持“一口上下”的原則，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助的受理、調(diào)查、初審、發(fā)放等具體事宜。

（二）各鎮(zhèn)（街道）委、辦、局、社會(huì)團(tuán)體單位要加強(qiáng)對(duì)本系統(tǒng)職工醫(yī)療互助救助工作，明確主管領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)職能部門；用人單位要積極開展職工醫(yī)療互助救助工作，對(duì)發(fā)生醫(yī)療困難的職工盡責(zé)救助，確有困難的應(yīng)由上級(jí)主管部門或通過(guò)多渠道籌集資金幫助解決。

（三）區(qū)財(cái)政根據(jù)市民政局要求按比例，落實(shí)醫(yī)療配套資金。

（四）區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)保和醫(yī)療救助之間在政策和工作上的銜接，配合醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施。

（五）區(qū)衛(wèi)生部門要進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，降低醫(yī)療成本，以比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，要堅(jiān)持合理收費(fèi)，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，對(duì)已通過(guò)各種途徑、各方救助后仍然極度困難的醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行醫(yī)療、藥品、護(hù)理照顧等實(shí)物和勞務(wù)型的幫助。

（六）區(qū)總工會(huì)要認(rèn)真完善職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃，確實(shí)抓好各單位工會(huì)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，共同做好醫(yī)療救助工作。

（七）區(qū)紅十字會(huì)，慈善基金會(huì)金山區(qū)分會(huì)、各類社會(huì)團(tuán)體及幫困基金要以各種形式支持和參與醫(yī)療救助工作。