淺議區醫療保險改革中的難點和重點

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＊＊區醫療保險制度改革迄今已有三年多，社會各界對醫療保險給予了大力支持，公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!工作取得了實質性進展，一個以個人帳戶和社會統籌相結合的新型醫療保險機制，取代了長期以來的公費醫療和勞保醫療制度，同時也帶動和促進了＊＊區醫療衛生體制改革和藥品生產流通體制的改革，醫療保險制度改革成果逐步顯現。但是，隨著改革的不斷深入，醫療保險將面臨新挑戰，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點和難點之一，就是對定點醫療機構和定點藥店的管理問題。

一、定點醫療機構和定點藥店在醫療改革中的地位和作用

定點醫療機構是指經勞動保障行政部門審查，醫療保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

定點藥店是指經勞動保障行政部門審查，醫療保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。因此，對定點醫療機構和定點藥店的管理就成為醫療保險制度改革中一項基礎工作，其在醫療保險制度改革中所具有的基礎地位成為關系到醫療保險制度改革能否順利進行的重要環節，對醫療保險制度改革的順利推進發揮著重要作用。

（一）定點醫療機構和定點藥店的管理對保證醫療保險管理部門合理使用醫療保險基金至關重要。定點醫療機構和定點藥店在醫療過程和醫療費用支付方面起決定性作用,當醫療保險啟動后，患者看病拿藥由于花的是醫療保險基金的錢，使得醫療服務提供者與消費者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫療消費的特殊性造成醫療費用的多少取決于定點醫療機構和定點藥店，由于醫療服務特有的專業性和壟斷性，以及醫療市場供需雙方信息的不對稱性，使得作為醫療保險基金管理受托方和費用支付方的政府管理部門，無法確定一個科學合理的支付辦法和評判標準對有限的醫療保險基金進行管理和合理支付費用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來困難很多。

（二）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對身體的健康保健意識逐漸增強，個人開支中醫療保健的開支費用所占比重也在逐年增加，自然地對保險基金的需求和醫療服務的質量要求也在逐步提高。而在市場經濟的作用下，作為定點醫療機構和定點藥店追求的利潤最大化同政府追求的“用比較低廉的費用提供比較優質的服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需求”產生了矛盾，使其在執行醫療保險政策中時有相左的行為發生。只有加強對定點醫療機構和定點藥店的管理，通過提高醫療服務質量、在滿足群眾需求的同時，盡可能地降低醫療成本，節省醫療費用開支，從而實現醫療保險機制的運行目標。

（三）在新的醫療保險制度下，定點醫療機構和定點藥店一方面作為參保人員的醫療服務和藥品供給者，另一方面作為基本醫療保險基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫療保險管理部門和社會參保人員聯系的紐帶，在其中發揮出特有的信息傳遞作用，醫療基金管理部門只有在同定點醫療機構和定點藥店發生費用結算時，才能得到實際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點醫療機構和定點藥店對醫療行為的有效管理。

二、目前定點醫療機構和定點藥店管理中存在的主要問題

據區醫療保險管理中心統計的數據顯示，2005年1至6月，全區參保職工2501人，應繳基本醫療保險費90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發揮最大的經濟和社會效益，就必須完善對定點醫療機構和定點藥店的管理，然而從目前全＊＊區已有的12家定點醫療機構和8家定點藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫院看病難，程序多，手續復雜，定點藥店藥品價格高等問題外，另一方面就是醫療保險基金的流失和不合理支出問題。醫療保險制度改革后，醫療行為發生后，用的是病人和醫療保險基金的錢，定點醫療機構和定點藥店收益的多少與病人就診人次和醫療保險基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點醫療機構和定點藥店的收益就越大，由于利益關系，一些醫療機構和藥店沒有嚴格執行有關規定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費、多收費的現象依然存在。有的定點醫療機構甚至在病人出院時不提供費用清單或清單項目不清；個別定點藥店甚至允許參保人員用醫療保險費購買保健藥品等，導致了醫療保險基金的不合理支出。

三、完善定點醫療機構和定點藥店管理的難點

為加強對＊＊區定點醫療機構和定點藥店的管理，勞動保障行政部門相應出臺了管理辦法，醫療保險管理中心按照規定，同各定點醫療機構和定點藥店簽訂了“服務協議書”，制定考評辦法，盡可能規范醫療費用支付行為，進行服務質量考核，并派出業務骨干組成巡視組到各定點醫療機構和定點藥店進行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點醫療機構和定點藥店的實際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現為以下幾點：

（一）定點醫療機構醫療保險管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質還待提高。目前，定點醫療機構雖已設醫療保險管理辦公室，定點藥店也指定了分管負責人和專管員，但在實際工作中，機構臨時，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點醫療機構和定點藥店依然存在。而且由于醫療保險制度改革剛開始不久，對定點醫療機構和定點藥店的管理都還缺乏經驗，管理人員也還存在經辦業務不熟的狀況。因此較容易造成執行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業務精良，懂理論，會操作的專業技術人才和管理人才充實到醫療保險的管理工作中來。

（二）計算機信息網絡系統建設滯后，對定點醫療機構和定點藥店的管理手段落后。＊＊區到目前為止仍未建起完整的計算機信息系統，參保人員住院后部分醫院仍靠手工辦理出院手續，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現金，群眾意見很大，醫療保險管理中心無法實現與醫療機構的有效結合。公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!

（三）補償機制不完善，定點醫療機構和定點藥店“以藥補醫”傳統機制未能根本扭轉,由于定點醫療機構和定點藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統的衛生醫療體制下，醫療機構和藥店普遍養成了“以藥養醫”，“以檢查養醫”的習慣,盡管新的醫療保險制度已經開始運行，但醫療機構靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決，財政對公立非營利醫療機構的補償機制還不完善，一些醫療機構為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫療服務項目等辦法，避開了醫療保險的管理，成為對定點醫療機構和定點藥店管理的難題。

四、加強定點醫療機構和定點藥店管理的主要對策

(一)建章立制，從根本上規范醫療行為。社會醫療保險制度改革模式確定后，法律就成為制度實施的保障，完善的政策是確保基金使用的關鍵，對醫療費用支出具有較強的調控作用。從醫療保險啟動以來的情況分析，降低醫療費用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點醫療機構和定點藥店的違規行為也時有發生。今后應在此方面下工夫，規范定點醫療機構和定點藥店的醫療服務行為，保證定點醫療機構和定點藥店的規范操作。

（二）培養高素質的醫療保險管理人才和醫療機構管理人才。醫療保險是一項全新的工作，在世界上都是難題，由于我國這項工作起步較晚，人員缺乏，管理經驗不足，要在實踐中總結經驗，提高素質。為此必須抓緊醫療保險干部隊伍的培養，造就一支作風頑強、技術過硬的醫療保險管理干部隊伍。同時，也要抓緊培養高素質的醫療機構管理人才，改變從臨床一線提拔技術人才，在實際工作中積累管理經驗的傳統醫療機構管理人才的培養方法，造就一批高素質的醫療機構管理人才，這對促進醫療保險事業的發展至關重要。

（三）引進現代化的管理手段，完善醫療保險計算機信息網絡系統建設。政策是前提，管理是手段，醫療保險制度改革本身對計算機信息系統建設提出了很高的要求，要認真研究管理過程和辦法，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念，優化管理模型，強化管理手段，同時又避免僵化管理。首先要完善醫療機構內部的信息系統建設，可以建立比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統，強化住院病人費用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費，檢驗、檢查的漏洞和搭車開藥等問題。其次要實現醫療保險部門同定點醫療機構和定點藥店的聯機，保證信息系統的安全、統一和聯網運行，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。再次是要建立和完善醫療保險管理統計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫療保險基本情況和基本數據。在信息系統建設上，要強調系統設計的統一規劃、統一標準、統一數據代碼。

（四）完善結算方式，確保醫療保險基金的平穩運行和安全?？茖W合理地結算醫療費用是醫療保險基金正常使用和運行的重要因素，我們在醫改中應堅持“以收定支，收支平衡，略有節余”和保障職工基本醫療的原則，根據《＊＊區城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》，探尋不同的結算方式，取長補短、優勢互補，以復合型的結算方式代替單一的結算方式，通過實踐找出符合當地實際的最佳方式，保證結算管理的規范化和標準化，加強醫療成本核算，確?；鸬钠椒€運行和安全，確保醫?；颊邞硎艿尼t療待遇。

（五）堅持“三改并舉”，強化和完善醫療服務的管理。要堅持醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革的協調配合，圍繞三項改革的總目標，實現三項改革的整體推進。這從根本上有利于醫療保險制度改革的推進，有利于完善對定點醫療機構和定點藥店的管理，提高基金的使用效率。首先是在定點醫療機構和定點藥店的選擇上，要真正建立起競爭的準入機制和退出機制，逐步放寬參保職工選擇定點醫療機構的限制，促進定點醫療機構和定點藥店間的公平合理的競爭；其次要進一步建立規范有效的制約機制，強化、細化定點醫療機構的管理協議和管理措施，醫療機構要嚴格實行醫藥分開核算，分別管理和藥品集中招標采購制度。要在規范醫療收費項目的同時，調整醫療服務價格，提高技術勞務價格，可根據不同的醫療機構和醫務人員的服務，實行優勞優酬。從而在不斷降低醫療成本的同時，不斷提高服務質量，保證醫療保險基金的使用效率。再次是醫療保險管理機構在加強對定點醫療機構和定點藥店的基本費用監管時，也要提高服務質量，規范管理，立足于即方便參保職工就醫，又有利于提高定點醫療機構和定點藥店的運行效率。