如何建立和完善保護被保險人利益的工作機制

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保護被保險人（投保人）利益是保險監管的首要目標。定富主席在2008年全國保險工作會議上指出，必須始終把保護被保險人利益作為保險監管的根本出發點和落腳點，把被保險人利益是否得到有效保護作為檢驗保險經營和保險監管工作成效的重要標準。被保險人的利益能否得到切實保護，不僅直接關系著保險業當前的發展態勢，而且會影響到保險業的興衰成敗。加快建立和完善保護被保險人利益的工作機制已成為保險業最為突出和急迫的問題之一，是新形勢下促進行業又好又快發展的支點。

一、充分認識保護被保險人利益的重要性與必要性

（一）保護被保險人利益是服務民生思想在保險業的具體體現。黨的十七大報告強調解決民生問題的重要意義，提出關注民生、重視民生、保障民生、改善民生，使全體人民“學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居”。保險經營具有廣泛的社會性，千千萬萬被保險人的利益問題是人民群眾在保險行業最關心、最直接、最現實的利益問題，也是保險行業最大的民生問題。切實保護廣大被保險人利益，正是黨和國家服務民生思想在保險業的具體體現。

（二）保護被保險人利益是保險業可持續發展的客觀要求。保險市場以消費者的支持為根本，而消費者的信心主要取決于被保險人利益受到保護的程度。只有把實現好被保險人的利益作為發展的立足點，才能得到人民群眾的認可和政府的支持。特別是在金融產品替代性越來越強，行業競爭日益激烈的情況下，保險業只有把發展建立在維護好被保險人利益基礎上，才符合市場經濟規律，才能夠長久存在和發展。

（三）保護被保險人利益是保險經營的特點所決定的。保險經營成本未來性的特點，決定了保險機構在缺乏當前成本與利潤壓力的情況下，可能因謀取眼前利益而實施損害被保險人利益的短期行為。在保險機構內部，主要表現為少數機構業務和財務數據不真實，坐支保費、挪用保費、違規運用保險資金等問題；在保險市場中，主要表現為產品費率偏高、服務水平低下、夸大產品回報、隱瞞除外責任等銷售誤導現象和拖賠、惜賠、無理拒賠等理賠難現象突出。為避免和減少這些短期行為，保險業必須把保護被保險人利益放在極端重要的位置，在經營理念上從不重視誠信、追求短期利益，向注重為被保險人提供優質誠信的服務轉變。

近年來，保險監管部門高度重視被保險人利益保護工作，加強法人治理結構監管，著力推進償付能力和市場行為監管，通過出臺重疾險疾病定義使用規范、推動人身保險條款通俗化等具體措施，防范和懲治銷售誤導，推動公司不斷完善理賠服務，被保險人利益得到了一定程度的保護。但由于被保險人利益實現的滯后性和構成的復雜性，以及認識的局限性，被保險人利益保護的工作還不能完全到位，突出表現在社會反映強烈的銷售誤導和理賠難問題尚未得到很好解決。2007年保監會受理銷售誤導投訴770件，理賠難投訴1794件，分別占總有效投訴的13％和30%。因此，迫切需要建立和完善以解決銷售誤導和理賠難問題為重點的保護被保險人利益的整體工作機制。

二、合理界定被保險人利益的內涵

合理界定被保險人利益的具體內容，是建立和完善保護被保險人利益工作機制的前提。基于保險產品的特殊性，在保險消費中，被保險人享有比一般消費者更加全面和廣泛的利益。具體而言，被保險人利益是以保險金請求權為核心，以知情權、公平交易權為補充，以受教育權、救濟權為保障的完整的權利體系。

（一）保險金請求權。保險的基本功能是提供經濟補償，即保險事故發生后，被保險人能獲得保險金賠償，或者被保險人死亡、疾病、傷殘或達到保險合同約定的年齡、期限時能獲得保險金給付。因此，被保險人的保險金請求權應當得到充分尊重和最大滿足，以確保其壽命、身體或財產風險能按照保險合同的約定有效轉移給保險機構。保險機構應當以永續經營為目標，加強內部管理，確保償付能力充足，從而讓被保險人利益得以有效實現。

（二）知情權。保險產品是無形產品，投保人、被保險人難以直觀了解，而且交易雙方信息不對稱明顯，保險機構總體處于優勢地位。因此，保險機構應當認真履行說明義務，特別是保障責任、交費方式等重要信息，確保投保人明明白白購買保險產品。

（三）公平交易權。保險產品以合同為載體，由保險機構單方制定，具有格式化、固定化的特點。投保人、被保險人由于缺乏談判能力和選擇機會，只能被動接受。因此，保險產品的價格應當與保險責任相適應，不得設定顯失公平的條款。同時，應當保證投保人擁有充分選擇的權利，能夠以一定的成本選取最優的保障服務。

（四）受教育權。保險產品具有很強的技術性、專業性，被保險人只有掌握一定的保險知識，才能真正維護好自己的利益。因此，保險行業應當積極開展保險消費者教育活動，讓廣大投保人、被保險人掌握必要的保險知識。

（五）救濟權。當利益遭受侵害時，任何被保險人都能得到有效救濟和平等保護。被保險人可以對保險機構的產品和服務提出咨詢和投訴，對相關部門的保護被保險人利益工作提出批評建議，乃至對損害自身利益的行為提起仲裁或訴訟,以捍衛自己的合法權益。

權利和義務是相輔相成、不可分割的。投保人、被保險人要充分享受上述權利，也必須履行相應的義務：一是投保時如實告知的義務；二是按時交納保費的義務；三是防災減損的義務；四是接受教育的義務。

三、關于完善保護被保險人利益工作機制的建議

（一）從推動保險機構改善管理和服務入手，保障被保險人的保險金請求權。首先，堅持把償付能力監管作為保險監管的支柱之一，以充足的償付能力確保保險機構能有效承擔賠償或給付保險金責任。要強化監管的執行力和約束力，嚴厲打擊坐支保費等危及償付能力的行為，確保保險機構業務數據真實、財務穩健。適時公布保險機構償付能力的動態信息，方便被保險人選擇適當的風險轉移承擔者，防范交易風險。對償付能力存在風險的保險機構在機構設立、產品審批等方面采取必要的限制措施。

其次，進一步加強公司治理結構監管，通過良好的制度安排，合理界定公司所有者、管理層、員工、人和被保險人之間的關系，妥善解決他們之間、特別是經營管理人員與被保險人之間的利益沖突問題，促進相關利益主體互相合作、激勵相容，從制度上防范銷售誤導、理賠難等經營風險，實現被保險人利益保護與保險機構持續發展的雙贏局面。

再次，推動保險機構不斷提高服務水平，從技術層面解決理賠難的問題。一是深化保險條款通俗化指導工作。保險機構制訂的條款要內容通俗、表述準確，對專業術語作出明確解釋，防止被保險人產生誤解。二是引導行業自律組織建立統一的理賠服務標準。以適當、公平和透明的操作流程，為被保險人提供充足的信息和協助，切實防范騙保騙賠行為，確保賠付迅捷安全。同時，主動做好解釋說明工作，避免被保險人產生理賠難的錯覺。三是推動建立理賠糾紛快速處理機制。行業自律組織內成立專門機構，為事實清楚、情節簡單，不涉及第三方利益，且未進入仲裁或訴訟程序的理賠糾紛，免費提供調解服務，并盡快形成只對保險機構有約束力的調處結果，以減少被保險人的訴累，降低其維權成本。

（二）從規范銷售行為入手，保障被保險人的知情權。首先，引導保險機構抓住銷售活動的風險點，加強對銷售行為的控制，從源頭上防范銷售誤導。一是加強對銷售人員的培訓，提高職業素質，樹立以被保險人需求為導向的銷售理念；二是在銷售人員持證上崗和掛牌展業的基礎上，進一步落實投保提示制度，提示保險產品的主要特點和銷售行為基本規范，接受投保人、被保險人監督；三是加強客戶回訪，確保一年期以上產品100%回訪到位。同時，以業務繼續率、退保率等指標為核心，建立科學的業務品質評價和考核機制，通過合理的激勵機制預防欺詐誤導等短期行為。

其次，強化市場行為監管，提高誤導失信成本。一是加大對銷售誤導行為的處罰力度。嚴格追究保險機構在銷售人員誤導方面的責任，促使保險機構自覺加強銷售控制，降低銷售風險。二是試行信息披露制度。定期將銷售誤導的查處情況向媒體公布，通過公眾監督促進保險機構改善服務質量；三是實行行業退出制度。依托高管人員監管檔案和違規人“黑名單”制度，對違規銷售人員和負有直接責任的高管人員設置一定的行業禁入期限，營造良好的行業誠信氛圍。

（三）從穩步推進費率改革入手，保障被保險人的公平交易權。偏高的保險費率，增加了被保險人的保障成本，不僅降低了保險產品的吸引力，導致保險機構為推銷產品可能夸大回報進行誤導，而且在客觀上造成保險機構的依賴思想，缺乏市場意識和競爭意識，風險管理、核保理賠等專業服務能力培養滯后。為此，要探索建立市場化的費率形成機制，穩步審慎地將保險產品定價權交還給保險機構，通過市場競爭使被保險人能以更合理的價格獲得保障，提升被保險人的滿意度。同時，促使保險機構加快推進產品、經營和管理創新，更好地滿足不同層次被保險人多樣化、差異化的保障需求。通過營造公平競爭、優勝劣汰的市場秩序，使銷售誤導和理賠難無處容身。

（四）從開展消費者教育入手，保障被保險人的受教育權。以培育成熟理性的保險消費者為目標，深入開展保險消費者教育，引導投保人、被保險人提高自我保護意識，動員社會力量防范銷售誤導和理賠難。一是引導消費者樹立正確的消費理念，明確保障是保險的本質屬性，從轉移風險的角度科學認識保險產品；二是引導消費者利用公開信息選擇信用良好的保險公司和人為自己服務，認真閱讀保險條款，如實填寫投保單，掌握必要的理賠常識，提高對欺騙、誤導行為的自我防范能力；三是引導消費者了解和履行合同義務，并保留相應的證據材料。在遭受銷售誤導、無理拒賠等違法違規行為侵犯時，勇于運用法律武器保護自己。

（五）從建立維權平臺入手，保障被保險人的救濟權。積極整合行業內外力量，為利益受損的被保險人提供有效救濟。一是暢通咨詢投訴渠道。監管部門要高度重視銷售誤導、理賠難等涉及被保險人利益的信訪事項，提高信訪辦結效率，并采取有針對性的監管措施，切實維護被保險人利益。同時，引導保險機構和行業自律組織建立公正處理被保險人咨詢投訴的工作機制。二是提倡運用調解的方法解決保險糾紛。鼓勵行業自律組織、消費者保護組織參與保險糾紛的調解處理，降低保險糾紛對行業的負面影響和被保險人的維權成本。三是建立與仲裁、司法機關的協作機制。加強與仲裁委員會、人民法院的溝通，爭取他們的理解和支持，形成保護被保險人利益的合力