三甲醫(yī)院大內(nèi)科總住院醫(yī)師制度分析

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摘要：目的了解三甲教學(xué)醫(yī)院大內(nèi)科總住院醫(yī)師（以下簡稱院總）運行機制，評價大內(nèi)科院總工作效果，為醫(yī)院關(guān)于大內(nèi)科院總的培養(yǎng)改革工作提供客觀依據(jù)。方法于2020年3月對首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)務(wù)處主任1名、臨床科室病房組長73名和曾任和現(xiàn)任內(nèi)科院總4名進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果約1/3病房組長認(rèn)為大內(nèi)科院總的科間會診能力和急危重癥搶救能力有待提高；約2/3病房組長認(rèn)為有必要由大內(nèi)科院總直接啟動臨床轉(zhuǎn)診途徑、增設(shè)綜合ICU和急診輪轉(zhuǎn)作為大內(nèi)科院總崗前培訓(xùn)；幾乎全部內(nèi)科病房組長認(rèn)為大內(nèi)科院總制度需要進(jìn)行改善。結(jié)論大內(nèi)科院總制度有助于人才培養(yǎng)，但需要優(yōu)化且持續(xù)完善制度以保障其運營質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：大內(nèi)科；總住院醫(yī)師；工作制度；調(diào)研

大內(nèi)科總住院醫(yī)師制指住院醫(yī)師在擔(dān)任主治醫(yī)師工作以前，必須經(jīng)過的一段時間的集中性臨床實踐，其主要工作是院內(nèi)其他非內(nèi)科科室的相關(guān)會診、內(nèi)科相關(guān)科室非工作時間急危重癥處理和搶救指導(dǎo)、協(xié)助內(nèi)科系統(tǒng)進(jìn)行住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)安排等[1-5]，該工作歷時0.5～1年，為提高總住院醫(yī)師（簡稱院總）能力發(fā)揮了重要作用[1-2,5]。國內(nèi)綜合性、教學(xué)型三甲醫(yī)院多采用上述內(nèi)科院總訓(xùn)練機制，但尚缺乏對內(nèi)科院總實際工作情況的調(diào)研反饋。為促進(jìn)該制度的完善，本研究進(jìn)行相關(guān)調(diào)研，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

于2020年3月以本院作為調(diào)研單位，涉及調(diào)研對象為醫(yī)務(wù)處主任1名、相關(guān)臨床科室病房組長73名、曾任或現(xiàn)任大內(nèi)科院總4名，對上述78名人員進(jìn)行面對面訪談或電話訪談，其中病房組長調(diào)研為抽樣調(diào)查。

1.2研究工具

課題組在查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)方面專家的基礎(chǔ)上，仔細(xì)研讀《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》和《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中對總住院醫(yī)師的要求[6-7]，并結(jié)合大內(nèi)科院總的實際情況，設(shè)計出針對非內(nèi)科病房組長的《內(nèi)科院總的總體會診能力》調(diào)查問卷和針對內(nèi)科病房組長的《大內(nèi)科院總工作改革》調(diào)查問卷。

1.3調(diào)查的基本信息

本次調(diào)研共現(xiàn)場訪談了醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)1名，現(xiàn)任和前任內(nèi)科住院總醫(yī)師4名，主要了解本院大內(nèi)科院總運營機制；通過問卷調(diào)研了57名非大內(nèi)科系統(tǒng)病房臨床組長和18名內(nèi)科病房臨床組長，前者注重內(nèi)科院總會診工作的評價，后者注重大內(nèi)科院總工作調(diào)整和改革。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

所有調(diào)查問卷經(jīng)統(tǒng)一編碼后，采用Excel建立最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，雙人錄入和雙核對，運用SPSS24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析，構(gòu)成比采用百分比（選擇人數(shù)/總?cè)藬?shù)）表示。

2結(jié)果

以匿名方式隱藏了調(diào)查者姓名及相關(guān)信息，調(diào)查后問卷立即歸檔，剔除無效問卷，活動有效試卷共73份，有效答題率100%。57位非內(nèi)科臨床病房組長（其中29位主治醫(yī)師或23位副主任醫(yī)師、5位主任醫(yī)師）參加了調(diào)研。

2.1大內(nèi)科院總解決臨床問題的能力

31.58%（18/57）的非內(nèi)科病房組長表示，大內(nèi)科院總部分解決或沒解決臨床問題（1/57回答“沒解決”，17/57為“部分解決”）；68.42%（39/57）的非內(nèi)科病房組長表示，大內(nèi)科院總基本解決或者完全解決臨床問題（35/57為“基本解決”，4/57為“完全解決”）。內(nèi)科有8個?？?，在涉及?？颇芰Φ臅\轉(zhuǎn)診時，就內(nèi)科院總不需轉(zhuǎn)為?？茣\而能獨立解決問題的能力方面，調(diào)研結(jié)果顯示，近1/3非內(nèi)科病房組長（31.58%，18/57）認(rèn)為大內(nèi)科院總不能解決內(nèi)科專科問題（解決程度小于50%）；近2/3非內(nèi)科病房組長（61.40%）認(rèn)為，大內(nèi)科院總能部分解決內(nèi)科?？茊栴}（18/57認(rèn)為解決程度為“50%～69%”，17/57認(rèn)為解決程度為“70%～89%”），僅有7.02%非內(nèi)科病房組長認(rèn)為大內(nèi)科院總基本能解決內(nèi)科?？茊栴}（4/57認(rèn)為解決程度為“90%及以上”）。

2.2大內(nèi)科院總所具備的急救能力和急會診的效果

調(diào)研結(jié)果顯示，超過1/3（31.58%）的非內(nèi)科病房組長認(rèn)為大內(nèi)科院總在搶救急危重癥能力上存在欠缺（4/57認(rèn)為“大內(nèi)科院總不具備搶救內(nèi)科危重急癥的能力”，14/57認(rèn)為“具備一些”）；68.42%非內(nèi)科病房組長認(rèn)為大內(nèi)科院總總體具備搶救急危重癥能力（30/57認(rèn)為“基本具備”，9/57則認(rèn)為“完全具備”）。12.28%（7/57）對大內(nèi)科院總在急會診患者搶救時給出的指導(dǎo)意見“不滿意”或“不太滿意”，77.19%（44/57）認(rèn)為“基本滿意”，10.53%（6/57）為“非常滿意”。

2.3非內(nèi)科臨床病房組長對大內(nèi)科院總工作提出的改革建議

本次調(diào)研還進(jìn)行了開放性問卷，請57位非內(nèi)科臨床病房組長對大內(nèi)科院總工作提出的改革建議。2.3.1內(nèi)科院總制度考核制度建設(shè)北京協(xié)和醫(yī)院大內(nèi)科院總機制是目前全國的標(biāo)桿，應(yīng)學(xué)習(xí)協(xié)和的大內(nèi)科院總制度，建立月/季度考核機制，作為內(nèi)科院總年終考評績效項目之一。2.3.2內(nèi)科院總普通會診制度的改革①會診答復(fù)：避免籠統(tǒng)模棱兩可的意見，應(yīng)提出能解決實質(zhì)問題的建議；②疑難問題需?？茣\，應(yīng)由院總啟動?？茣\，而不是回饋請會診科室自己聯(lián)系，從而避免戰(zhàn)線拉長延誤病情或降低效率。2.3.3內(nèi)科院總急危重癥救治為了避免延誤，應(yīng)從醫(yī)院層面建立相關(guān)綠色通道；建立替代機制：避免院總同時遇到2～3個或更多急會診而無法分身的狀況，可由當(dāng)日值班的內(nèi)科二線進(jìn)行急會診和搶救。

2.4大內(nèi)科院總的工作調(diào)整和改革

共有18名內(nèi)科病房組長（其中8名主治醫(yī)師、9名副主任醫(yī)師、1名主任醫(yī)師）參加了調(diào)研。2.4.1大內(nèi)科院總制度設(shè)置的必要性針對目前大內(nèi)科院總現(xiàn)運行制度，對內(nèi)科住院醫(yī)生的臨床能力過渡培養(yǎng)的作用，調(diào)研結(jié)果顯示，100%都認(rèn)為有必要設(shè)置大內(nèi)科院總（0/18回答“沒有”或“有些”，18/18回答“明確”或“很大”）。2.4.2大內(nèi)科院總會診轉(zhuǎn)診制度改革為了調(diào)研內(nèi)科院總平會診時的?？颇芰?，提出對于疑難專科問題直接由院總啟動轉(zhuǎn)診會診途徑的恰當(dāng)程度，調(diào)研結(jié)果顯示，近2/3（61.11%）內(nèi)科病房組長支持內(nèi)科院總直接啟動會診轉(zhuǎn)診途徑（11/18為“30%或以上”，7/18回答“小于30%”）。2.4.3大內(nèi)科院總前期是否強化進(jìn)行急診輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)為了調(diào)研急診室輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷對內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的重要性，針對急診室或綜合ICU輪轉(zhuǎn)和工作經(jīng)歷是否有助于內(nèi)科醫(yī)師提高處理危重急癥的能力這一問題，調(diào)研結(jié)果顯示，2/3的內(nèi)科病房組長（66.67%）認(rèn)為很有必要（12/18回答“明確有”或“很大”，4/18回答“有些”，而2/18回答“沒有”）。2.4.4內(nèi)科臨床病房組長對大內(nèi)科院總工作提出的改革建議幾乎所有（94.44%）內(nèi)科臨床病房組長認(rèn)為大內(nèi)科院總制度需要完善并加強（17/18認(rèn)為需“完善并加強”，1/18認(rèn)為今后大內(nèi)科院總制度可“維持不變”），并提出了如下建議。①繼續(xù)保持內(nèi)科院總輪轉(zhuǎn)制度：在專業(yè)細(xì)分的背景下，培養(yǎng)綜合臨床能力是非常重要的，院總制度非常重要，應(yīng)繼續(xù)保持。②增設(shè)激勵機制：內(nèi)科院總的工作是每周超出40小時工作制，強度大，應(yīng)酌情增設(shè)高年資住培學(xué)員輔助工作，同時建議采取考核制度，對合格、良好和優(yōu)秀這給予獎金傾斜，和輪轉(zhuǎn)結(jié)束后的休假補償。③內(nèi)科院總質(zhì)量建設(shè)：啟動專項培訓(xùn)，對于會診工作能力進(jìn)行定向培養(yǎng)，強調(diào)臨床思維建立和解決臨床工作能力的培養(yǎng)；為了進(jìn)一步提高內(nèi)科院總急危重癥搶救和處理能力，應(yīng)在院總工作前啟動4～6個月綜合急診或綜合ICU工作訓(xùn)練。

3討論

3.1大內(nèi)科院總運行機制

3.1.1大內(nèi)科院總產(chǎn)生機制本院神經(jīng)內(nèi)科和心臟內(nèi)科有獨立的住院總醫(yī)師，內(nèi)科系統(tǒng)的其余科室在已通過一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的高年資住院醫(yī)師中安排其輪流擔(dān)任大內(nèi)科住院總醫(yī)師。3.1.2大內(nèi)科院總工作職責(zé)大內(nèi)科院總同時設(shè)有2名，每周每人值3個24小時班，周六沒有內(nèi)科院總值班，由病房二線擔(dān)任相應(yīng)工作，每位院總為期6個月。大內(nèi)科院總主要工作為科間會診（包括平會診和急會診）、內(nèi)科病房夜間搶救；其他工作包括參與內(nèi)科二線和內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的排班等。

3.2內(nèi)科院總工作的評價（非內(nèi)科臨床病房組長對內(nèi)科院總工作的評價）

3.2.1內(nèi)科院總的總體會診能力內(nèi)科院總的會診職責(zé)首先是解決臨床問題。3.2.2全面融入考核制度和激勵制度，完善大內(nèi)科院總工作制度大內(nèi)科院總的崗位設(shè)置具有培養(yǎng)人才和促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療管理工作的意義[8]。通過內(nèi)科院總工作訓(xùn)練，對于高年資住院醫(yī)師成為主治醫(yī)師具有強化訓(xùn)練的作用；從醫(yī)院管理角度看，大內(nèi)科院總的設(shè)置具有全院內(nèi)科會診、全院內(nèi)科相關(guān)搶救和非工作時間內(nèi)科病房臨床工作穩(wěn)步運營的作用。因此，應(yīng)并增設(shè)激勵機制和評定機制來不斷完善大內(nèi)科院總工作制度[9]。首先，應(yīng)學(xué)習(xí)北京協(xié)和醫(yī)院大內(nèi)科院總制度，建立競爭機制，每季度請非大內(nèi)科的臨床科室為當(dāng)值院打分，作為內(nèi)科院總年終考核評定項目之一。根據(jù)評定結(jié)果，計入本季度績效。其次，采取激勵機制，對會診、搶救有突出表現(xiàn)的院總進(jìn)行一定獎勵，同時請院總分類總結(jié)每個月同質(zhì)化會診、搶救流程和經(jīng)驗，再由大內(nèi)科高年資醫(yī)療組長審核，選出典型形成工作經(jīng)驗手冊，并按件給予獎勵；增設(shè)崗前考核和崗前培訓(xùn)，對于6個月后即將上崗的大內(nèi)科院總采取跟班制（每周一天作為副職跟隨當(dāng)日值班大內(nèi)科院總），并由大內(nèi)科制訂考核內(nèi)容，通過者方可上崗。3.2.3應(yīng)針對內(nèi)科院總的能力培養(yǎng)增設(shè)急診或綜合ICU輪轉(zhuǎn)針對內(nèi)科院總的具體工作要求與反饋，上崗前1年至少進(jìn)行為期4個月的急診和綜合ICU輪轉(zhuǎn)，通過考核后方可上崗[10-11]。綜上所述，在專業(yè)細(xì)分的背景下，大內(nèi)科院總制度的設(shè)立尤為重要，但應(yīng)注重內(nèi)科醫(yī)生的綜合臨床能力培養(yǎng)[12-13]；加強并完善大內(nèi)科院總制度建設(shè)，必要時加入考核和激勵機制[14]；加強大內(nèi)科院總急診、危重癥救治及?？茣\能力培養(yǎng)，增設(shè)臨床輪轉(zhuǎn)[15]。

作者：張婧 武力勇 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院