失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)踐

導(dǎo)語(yǔ)：失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)踐一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]失智老人居家照護(hù)面臨多維風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外有關(guān)失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)踐表明，要重視照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和分析，開發(fā)專業(yè)評(píng)估量表或問(wèn)題清單，以智能化手段輔助監(jiān)測(cè)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，為照護(hù)者提供支持和技能培訓(xùn)，以及重視照護(hù)環(huán)境的空間布局和設(shè)計(jì)。這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)加強(qiáng)我國(guó)失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理提供了借鑒。

[關(guān)鍵詞]失智老人；居家照護(hù)；風(fēng)險(xiǎn)管理；風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別

失智癥是一種因腦部傷害或疾病所導(dǎo)致的漸進(jìn)性認(rèn)知功能退化性表現(xiàn)，不僅表現(xiàn)為軀體功能的喪失，還有神經(jīng)功能的喪失，并伴隨一系列精神行為癥狀，發(fā)病人群以65歲以上的老年人為主。由于失智癥的疾病特征，對(duì)失智老人的長(zhǎng)期照護(hù)有其特殊性。國(guó)際上，居家照護(hù)仍是失智老人照護(hù)的主導(dǎo)模式。相較一些發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)起步較晚，尚未形成關(guān)于失智老人照護(hù)干預(yù)的成熟模式。一些先行地區(qū)對(duì)此進(jìn)行了一些探索，如上海的“失智老人社區(qū)干預(yù)照護(hù)”、寧波的“失智老人關(guān)愛項(xiàng)目”、青島的“失智老人記憶護(hù)理中心建設(shè)”、常州的“失智失能老人醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體養(yǎng)護(hù)院項(xiàng)目”等。這些項(xiàng)目多關(guān)注失智老人的篩查、功能康復(fù)及照護(hù)技能培訓(xùn)等，關(guān)于照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析等尚未有效涉及。本研究分析失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)因素，總結(jié)國(guó)外關(guān)于失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)加強(qiáng)我國(guó)失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理提出思考建議。

1失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)

失智老人的居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)主要包括走失、激越行為、意外傷害（跌倒、墜落傷、燙傷、誤吸、噎食等）、用藥安全等。（1）走失。據(jù)報(bào)道，全球社區(qū)失智老人走失率高達(dá)40%~70%。英國(guó)一項(xiàng)歷時(shí)5年的研究指出，40%的社區(qū)老年癡呆患者曾經(jīng)走失，并需要第三方幫助他們安全回家[1]。美國(guó)老年癡呆協(xié)會(huì)報(bào)道，60%的癡呆老人發(fā)生過(guò)走失事件[2]。（2）激越行為。失智老人激越行為發(fā)生率高達(dá)89%，包括攻擊行為、軀體性非攻擊行為和語(yǔ)言性激越行為。有研究將失智老人最容易發(fā)生的激越行為概括為29項(xiàng)，主要包括踱步或徘徊、謾罵、尖叫、吃喝非食品類東西、不適當(dāng)處理東西、藏匿物件、破壞物件、重復(fù)動(dòng)作等[3]。失智老人激越行為是照護(hù)者最難應(yīng)對(duì)的問(wèn)題，處置不當(dāng)可發(fā)生自傷或傷人的后果。（3）意外傷害。失智老人發(fā)生跌倒、誤吸、噎食等意外事件的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于一般老年人。據(jù)報(bào)道，居家照護(hù)的失智老人跌倒發(fā)生率為30%~50%，誤吸率為20.7%~31.6%[4]。加拿大一項(xiàng)研究報(bào)告指出，居家照護(hù)老人中，失智老人的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2022年5月第39卷第5期總第421期跌倒率（39%）明顯高于非失智老人（27%）[5]。（4）用藥安全。失智老人因認(rèn)知障礙、記憶力下降等，經(jīng)常發(fā)生錯(cuò)誤用藥、漏服藥和重復(fù)服藥等安全問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，失智老人用藥安全事件發(fā)生率高于20.8%[5]。

1.2失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)因素

（1）失智老人因素。失智癥的病程分為初期、中期和晚期，處于不同病程的失智老人，其認(rèn)知功能、記憶力、定向力存在不同程度的障礙。世界衛(wèi)生組織指出[6]，認(rèn)知度降低、定向力障礙、走路困難、行為改變等，是失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要因素。（2）照護(hù)者因素。照護(hù)者對(duì)失智癥照護(hù)知識(shí)、技能的掌握程度，會(huì)嚴(yán)重影響照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的控制和發(fā)生。研究顯示，目前我國(guó)70%以上的照護(hù)者對(duì)失智癥缺乏認(rèn)知[7]，照護(hù)技能處于較低水平，難以應(yīng)對(duì)照護(hù)中出現(xiàn)的突發(fā)狀況；由于照護(hù)者缺乏安全意識(shí)，失智老人居家意外事件時(shí)有發(fā)生[8]。（3）社會(huì)支持因素。失智老人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)與其獲得的社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，即所獲得的社會(huì)支持越多，照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)越低。失智老人在缺乏必要的社會(huì)支持時(shí)，應(yīng)激能力降低、免疫能力減弱，容易暴露于機(jī)械性損傷、熱力傷和激越行為的風(fēng)險(xiǎn)中[9]。失智老人的社會(huì)支持情況一定程度上也會(huì)影響其疾病進(jìn)展[10]，良好的社會(huì)支持有助于失智老人恢復(fù)健康、提高生活質(zhì)量[11]。（4）居家環(huán)境因素。失智老人逐漸出現(xiàn)的記憶力和空間定向力障礙、失認(rèn)等癥狀，以及發(fā)自內(nèi)心的安全感需要，提示居家環(huán)境對(duì)失智老人照護(hù)至關(guān)重要。居家環(huán)境不安全（如衛(wèi)生間沒(méi)有扶手、臺(tái)階設(shè)置不合理、地面不防滑等），是失智老人跌倒的主要因素。此外，居家環(huán)境不穩(wěn)定、經(jīng)常變動(dòng)、過(guò)于雜亂等，也易導(dǎo)致失智老人激越行為等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。（5）就醫(yī)行為因素。目前，失智癥的主要治療方式是對(duì)癥治療和康復(fù)治療，延緩疾病進(jìn)展，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。較多研究顯示[12]，即使是中重度的失智老人，通過(guò)聯(lián)合運(yùn)用相關(guān)藥物，也可以明顯改善認(rèn)知功能，進(jìn)而降低照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)。另外，一些非藥物治療手段（如音樂(lè)療法、芳香療法等）可提升失智老人的自我感知，進(jìn)而改善病情。但有調(diào)查顯示[13]，僅15.9%的失智老人接受過(guò)相關(guān)治療。

2國(guó)外有關(guān)失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

2.1重視照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別和分析

照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別是照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)和起點(diǎn)。國(guó)際阿爾茲海默病協(xié)會(huì)發(fā)布的《失智癥照護(hù)實(shí)踐意見》指出[14]，對(duì)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)分析和預(yù)測(cè)是居家照護(hù)的重要基礎(chǔ)，并提出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)策略，為居家照護(hù)提供了指導(dǎo)。英國(guó)的《失智癥的風(fēng)險(xiǎn)指南》指出[15]：失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)或傷害最小化戰(zhàn)略的關(guān)鍵是采用風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，確定風(fēng)險(xiǎn)的可能性及其嚴(yán)重性，并進(jìn)行監(jiān)控和審查；同時(shí)，提出了風(fēng)險(xiǎn)支持和管理的框架：了解失智老人的需求—識(shí)別主要風(fēng)險(xiǎn)—評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的影響—風(fēng)險(xiǎn)支持管理和規(guī)劃。加拿大患者安全研究所發(fā)布的《減少跌倒的傷害》[16]，從跌倒的傷害、風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)篩查和干預(yù)等方面進(jìn)行系統(tǒng)分析報(bào)告，為老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理提供了指導(dǎo)。澳大利亞阿爾茨海默病協(xié)會(huì)建議使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，評(píng)估失智老人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取實(shí)際措施創(chuàng)建更安全的環(huán)境，以有效防止失智老人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2.2開發(fā)專業(yè)評(píng)估量表或問(wèn)題清單

國(guó)外研究者關(guān)注失智老人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)評(píng)估量表或清單的開發(fā)。美國(guó)老齡化研究所開發(fā)了失智老人居家安全清單[17]，從居家環(huán)境布局、照明、危險(xiǎn)物品的擺放等方面，指導(dǎo)照護(hù)者清查風(fēng)險(xiǎn)因素，以最大程度保障失智老人居家安全。也有學(xué)者開發(fā)出一些針對(duì)某一維度照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，如Morse跌倒評(píng)估量表、專業(yè)性環(huán)境評(píng)估量表（PEAP）、尋路效能量表（WES）等。2.3以智能化手段輔助監(jiān)測(cè)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，居家老人智能化設(shè)備的使用率不斷提高。德國(guó)、荷蘭和比利時(shí)的衛(wèi)生組織聯(lián)合推出了失智老人日常照料系統(tǒng)，整合了老年人日常導(dǎo)航儀、早期監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和無(wú)人自治監(jiān)控系統(tǒng)，用于保障失智老人的居家安全[18]。日本推出的防失智老人走失鞋，在鞋子中安裝GPS模塊，可實(shí)時(shí)定位失智老人的位置信息[19]。這些智能設(shè)備在輔助監(jiān)測(cè)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，可有效減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)，提高照護(hù)效率。

2.4為照護(hù)者提供支持和技能培訓(xùn)

德國(guó)建立了不同組織形式的失智老人照護(hù)網(wǎng)絡(luò)（DCN），照護(hù)者從中可獲取失智癥照護(hù)知識(shí)及相應(yīng)支持。澳大利亞推出失智老人社區(qū)照護(hù)一攬子計(jì)劃，每位新診斷為失智癥的老年人，其照護(hù)者均可免費(fèi)獲取知識(shí)技能培訓(xùn)及失智老人行為管理咨詢服務(wù)。加拿大主要采取提高公眾認(rèn)知、照護(hù)者喘息服務(wù)、提供咨詢資源等，支持失智老人及其照護(hù)者[20]。

2.5重視照護(hù)環(huán)境的空間布局和設(shè)計(jì)

一些發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)失智老人照護(hù)設(shè)施環(huán)境的研究和實(shí)踐較早，積累了較多經(jīng)驗(yàn)[21]。比如：采用環(huán)境心理學(xué)方法進(jìn)行環(huán)境布局和設(shè)計(jì)，涉及空間組織、室內(nèi)氛圍營(yíng)造、安全細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)等；在空間組織方面，以簡(jiǎn)潔為主，避免雜亂，增強(qiáng)失智老人對(duì)空間的整體認(rèn)知；在室內(nèi)氛圍營(yíng)造方面，保障舒適和隱私，使失智老人感受到歸屬感；在安全細(xì)節(jié)方面，充分考慮失智老人的行動(dòng)能力，進(jìn)行全方位無(wú)障礙布局和設(shè)計(jì)。

3啟示與建議

3.1開發(fā)失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

目前，我國(guó)未有失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的量表或清單。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者對(duì)此開展了研究，例如：中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)知障礙分會(huì)、認(rèn)知障礙患者照料及管理專家共識(shí)撰寫組撰寫的《中國(guó)認(rèn)知障礙患者照料管理專家共識(shí)》指出，對(duì)失智老人進(jìn)行照護(hù)時(shí)，須開展失智老人日常生活動(dòng)力評(píng)估、照料者壓力評(píng)估、居住環(huán)境評(píng)估等；中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)撰寫的《居家（養(yǎng)護(hù)）失智老人評(píng)估、康復(fù)和照護(hù)專家建議》提出，失智老人居家養(yǎng)護(hù)的要點(diǎn)主要包括失智老人照護(hù)問(wèn)題評(píng)估、環(huán)境改造等，并提出了關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)的建議。另外，還有學(xué)者從日常生活照護(hù)、精神行為、居家環(huán)境設(shè)置、愉悅性生活安排等方面開發(fā)失智老人居家照護(hù)問(wèn)題評(píng)估單[22]，以及定性描述失智老人居家安全隱患，并提出干預(yù)措施[23]。這些研究為失智老人居家照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研制奠定了基礎(chǔ)，結(jié)合國(guó)外研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)適用于我國(guó)的失智老人照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包括失智老人能力評(píng)估、照護(hù)者評(píng)估、居家環(huán)境評(píng)估、社會(huì)支持評(píng)估、就醫(yī)行為評(píng)估等。

3.2鼓勵(lì)利用智能設(shè)備開展失智老人居家安全監(jiān)測(cè)

將物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)運(yùn)用于失智老人的居家照護(hù)，可明顯提高照護(hù)效率和質(zhì)量，節(jié)省人力和時(shí)間成本。例如：針對(duì)失智老人的走失風(fēng)險(xiǎn)，可推廣使用防走失智能手環(huán)等；針對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，可使用監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)和步態(tài)等生理指標(biāo)的可穿戴設(shè)備，通過(guò)跌倒預(yù)警和運(yùn)動(dòng)信息分析，做好預(yù)防跌倒的措施；開發(fā)失智老人居家安全監(jiān)控系統(tǒng)，方便照護(hù)者遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)。此外，還可以社區(qū)為單位，開展失智老人健康監(jiān)測(cè)，定期隨訪篩查、分級(jí)評(píng)估，并進(jìn)行用藥、康復(fù)護(hù)理的跟蹤和管理。

3.3為照護(hù)者提供技能培訓(xùn)和支持

積極開發(fā)失智老人社區(qū)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，為失智老人照護(hù)者提供喘息服務(wù)、信息咨詢、技能培訓(xùn)等支持。由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為失智老人照護(hù)者提供知識(shí)、技能培訓(xùn)，通過(guò)集中授課、上門隨訪、電話隨訪或就診咨詢等方式，使照護(hù)者掌握失智癥照護(hù)技巧、異常行為應(yīng)對(duì)措施、風(fēng)險(xiǎn)管理方法等，并鼓勵(lì)照護(hù)者尊重失智老人的人格和自尊，密切關(guān)注失智老人的病情變化，以更好地配合藥物治療和康復(fù)治療。

3.4對(duì)失智老人居家環(huán)境進(jìn)行適老化改造

根據(jù)環(huán)境心理學(xué)理論，開發(fā)適合我國(guó)國(guó)情和傳統(tǒng)文化的適老化改造清單，在此過(guò)程中，考慮失智老人的安全感、舒適感和歸屬感。在空間布局上，老人常用的空間應(yīng)保持固定，以增強(qiáng)其空間記憶，并設(shè)置一定的私密空間，維護(hù)老人自尊；在安全細(xì)節(jié)方面，注重家具、電路等安全問(wèn)題；在環(huán)境布置方面，注重簡(jiǎn)潔、溫馨，提供適宜、積極的環(huán)境要素，如舒適的熱環(huán)境和光環(huán)境、柔和的裝飾材料等。

作者：董曉欣 趙凌波 孫統(tǒng)達(dá)