肝切除患者術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)價(jià)

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【摘要】目的探討肝切除和肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)治療肝血管瘤患者生存質(zhì)量的差異。方法2015年12月～2017年12月我院收治的179例肝血管瘤患者，其中131例行肝切除治療(A組)，48例行TAE治療(B組)。采用問卷調(diào)查方法評(píng)價(jià)消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GLQI)。將患者一般資料和隨訪內(nèi)容錄入Epidata數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS25．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果在術(shù)后1周，A組血清ALT、AST和肌酐水平顯著高于B組(P＜0．05);A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院日和住院費(fèi)用均顯著高于或多于B組(P＜0．05);術(shù)前，兩組總GLQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，但術(shù)后兩組GLQI評(píng)分總體變化趨勢有顯著差異(F=5．331，P＜0．05)，在術(shù)后12個(gè)月，A組GLQI評(píng)分顯著高于BA組(P＜0．05)。結(jié)論TAE治療肝血管瘤患者具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但肝切除治療具有確切的療效，還有助于改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肝血管瘤;肝切除;肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù);生存質(zhì)量

肝血管瘤(hepatichemangioma，HH)是臨床常見的良性腫瘤，以海綿狀血管瘤多見，體積較小的腫瘤患者無明顯不適癥狀，常于體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而巨大肝血管瘤可產(chǎn)生明顯的不適，導(dǎo)致惡心、嘔吐、食欲下降等消化道癥狀，甚至出現(xiàn)阻塞性黃疸、膽囊積液、脾腫大、腹水，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1，2］。目前，肝血管瘤的外科治療包括手術(shù)切除、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞(TAE)和射頻消融術(shù)等，但手術(shù)切除和TAE是目前治療肝血管瘤的常用方法之一［3，4］。以往，對(duì)兩種術(shù)式的評(píng)價(jià)大多從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間長短、住院費(fèi)用、生存率、治愈率和并發(fā)癥等傳統(tǒng)客觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)其優(yōu)劣［5－8］。但是，對(duì)于術(shù)后患者生存質(zhì)量的比較未見詳細(xì)的報(bào)道。本研究采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinalqualityoflifeindex，GLQI)對(duì)131例行肝切除治療的HH患者和48例行TAE治療的HH患者進(jìn)行了隨訪問卷調(diào)查，比較了兩種治療對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量影響的差異及不同時(shí)期生存質(zhì)量的變化情況，從而為肝血管瘤的治療方法選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1．1臨床資料。2015年12月～2017年12月安徽省立醫(yī)院收治的肝血管瘤患者179例，經(jīng)CT或MRI增強(qiáng)掃描檢查診斷為肝血管瘤，納入患者術(shù)后均無嚴(yán)重的并發(fā)癥、認(rèn)知功能正常，能完成量表評(píng)估。排除和退出標(biāo)準(zhǔn):(1)不能耐受麻醉及有嚴(yán)重的出血傾向的患者;(2)患有心、肺、腎、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)疾病;(3)具有異常人格特征、精神病史或先天性身體殘疾。本組131例接受肝切除術(shù)治療(A組，男62例，女69例，年齡40～73歲，平均年齡為48．2±10．8歲，瘤體分布在肝右葉61例，肝左葉51例，肝左右葉19例)，48例接受TAE治療(B組，男29例，女19例，年齡41～75歲，平均年齡為49．2±10．6歲，瘤體分布在肝右葉21例，肝左葉19例，肝左右葉8例)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均已簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。1．2肝切除方法。患者取仰臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)術(shù)前定位，逐層打開腹腔，依次探查盆腔、腸壁、系膜、網(wǎng)膜、胃壁、肝臟有無硬化，明確肝臟血管瘤病灶位置，充分暴露手術(shù)野，切斷結(jié)扎肝臟鐮狀韌帶和圓韌帶，暴露肝臟。根據(jù)腫瘤位置，擬定切除血管瘤，采用鉗夾法完整切除肝血管瘤，徹底結(jié)扎或縫扎創(chuàng)面血管和膽管，清理術(shù)野，在肝臟創(chuàng)面放置引流管，并從腹部戳孔引出，逐層關(guān)閉腹腔。1．3TAE使用。IGS540數(shù)字減影設(shè)備(美國GE公司)，采用改良的Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置管，將導(dǎo)管送至腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，用高壓注射器以3ml/s速度注射碘佛醇注射液20ml，行動(dòng)脈造影，采集圖像并傳送至后臺(tái)工作站。重建圖像，從不同方位觀察病灶位置、血供和靶血管結(jié)構(gòu)走向。在DSA實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管選擇性插至靶血管，經(jīng)導(dǎo)管灌注博來霉素3萬U與40%LP10ml的混懸乳劑，在透視下見病灶碘油沉積。必要時(shí)，應(yīng)用明膠海綿栓塞，復(fù)行DSA造影，提示血竇染色基本消失。拔管，在穿刺點(diǎn)局部壓迫止血后包扎。1．4臨床檢測。使用西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo);使用SysmexCA7000全自動(dòng)凝血分析儀檢測凝血酶原時(shí)間。1．5生存質(zhì)量評(píng)估。采用GLQI［9］生存質(zhì)量量表，此量表專門用于測定消化系統(tǒng)疾病患者的生存質(zhì)量，其中包括主觀癥狀、日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力、生理功能及精神心理情緒狀態(tài)4個(gè)項(xiàng)目的內(nèi)容，共36項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)0～4分，總分為144分。正常人群分值在121～125分［10，11］，其分值越高，提示生存質(zhì)量越好［12］。1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS25．0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將隨訪內(nèi)容錄入Epidata數(shù)據(jù)庫并保存。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0．05，即以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組臨床指標(biāo)比較.A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院日和住院費(fèi)用大于或多于B組(P＜0．05，表1)。2．2兩組肝腎功能指標(biāo)比較。見表2。2．3兩組生存質(zhì)量比較術(shù)前，A組與B組患者總GLQI指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1．171，P＞0．05);在術(shù)后12個(gè)月，A組生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于B組(P＜0．05，表3)

3討論

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，約占肝臟良性腫瘤的70%左右，其發(fā)病率為0．4%～20．0%。近年，肝血管瘤的檢出率也日益增多。肝血管瘤以形狀大小不規(guī)則的血竇擴(kuò)張、血管腔覆蓋單層內(nèi)膜細(xì)胞、肝細(xì)胞和巨噬細(xì)胞異常、累及膽管和血管、大范圍血栓形成、鈣化和纖維化為主要組織病理學(xué)特點(diǎn)［13，14］。肝血管瘤常規(guī)治療方法為手術(shù)有效切除瘤體和病變血管，預(yù)后好、復(fù)發(fā)低［15，16］，但手術(shù)造成的損傷嚴(yán)重，患者接受度低。隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞術(shù)借鑒治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)被推廣逐漸應(yīng)用于肝臟疾病的治療，其理論是基于TAE通過栓塞治療阻斷肝血管瘤供血?jiǎng)用}，栓塞后的動(dòng)脈瘤體內(nèi)血栓形成，血栓纖維化，抑制瘤體生長，并能促使藥物充分在病變血竇內(nèi)擴(kuò)散，達(dá)到消除硬化、畸形血管的目的，經(jīng)肝動(dòng)脈造影可更清晰地觀察瘤體結(jié)構(gòu)、部位、形態(tài)，提高病灶定位的準(zhǔn)確性，提高栓塞的有效性［17，18］。但是，肝切除和TAE治療肝血管瘤患者對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量的影響尚不清楚。本研究觀察了肝切除術(shù)和TAE治療肝血管瘤患者，均可改善患者肝、腎功能，說明肝切除和TAE均是治療肝血管瘤的有效術(shù)式。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用顯著高于或多于B組，說明肝切除組手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，但是術(shù)后切口感染、肝區(qū)疼痛、膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示肝切除具有較高的安全性。國外學(xué)者［19］研究顯示TAE遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如膽道并發(fā)癥和肝區(qū)疼痛發(fā)生率較高，腫瘤復(fù)發(fā)率也較高。近年來，生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸應(yīng)用于臨床，從而催生出生存質(zhì)量這一觀念。生存質(zhì)量可以理解成為一個(gè)多學(xué)科的概念，一般被認(rèn)為是一種主觀的、多維度的概念，具有主觀性、相對(duì)性和個(gè)別性。近年來，許多醫(yī)務(wù)工作者更加關(guān)注患者生存質(zhì)量的好壞，通過對(duì)術(shù)后患者生存質(zhì)量的量化評(píng)價(jià)，能夠更加全面地客觀地評(píng)估患者疾病情況、療效和心理狀態(tài)的變化，為臨床醫(yī)師合理選擇治療方案提供依據(jù)。生存質(zhì)量是生理、心理、社會(huì)、精神多個(gè)領(lǐng)域綜合評(píng)價(jià)的指標(biāo)，能夠更加全面地客觀評(píng)價(jià)患者的健康狀況，患者術(shù)后生存質(zhì)量降低嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)治療效果。而且，通過生存質(zhì)量的評(píng)估，可以鼓勵(lì)患者主動(dòng)地參與自己的治療決策，調(diào)動(dòng)患者的積極性，改變了以往患者的被動(dòng)、從屬地位，有利于醫(yī)患雙方的交流。本研究所采用的GLQI指數(shù)量表是在上個(gè)世紀(jì)末被西方學(xué)者廣泛運(yùn)用，經(jīng)過多年不斷的完善和改善，被證實(shí)具有良好的信度、敏感度和效度，也促使臨床醫(yī)師在關(guān)注患者傳統(tǒng)臨床指標(biāo)的同時(shí)，更加關(guān)注提高患者的生存質(zhì)量。鑒于肝血管瘤患者存在術(shù)后癥狀改善情況、精神焦慮緩解情況方面的爭議，本研究對(duì)患者進(jìn)行了長期的隨訪，觀察兩種術(shù)式對(duì)患者生存質(zhì)量影響的差異以及不同時(shí)期的生存質(zhì)量變化情況，發(fā)現(xiàn)TAE對(duì)于改善患者近期生存質(zhì)量有益，且隨著時(shí)間的推移，生存質(zhì)量保持良好的狀態(tài)，說明TAE不僅能短期改善患者的臨床癥狀，而且在較長期的觀察發(fā)現(xiàn)這種改善能夠維持。近年來，有研究顯示TAE治療肝血管瘤復(fù)發(fā)率高，且術(shù)后膽道損傷不良反應(yīng)發(fā)生率較高［20，21］，分析原因?yàn)門AE是治療原發(fā)性肝癌的主要方法，而肝血管瘤是良性腫瘤，其供血方式與肝癌有著較大的差異。因此，TAE治療肝血管瘤患者的遠(yuǎn)期效果還有待觀察，其對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的影響也需要觀察。肝切除術(shù)組患者術(shù)后1～6月生存質(zhì)量改善不明顯，可能原因?yàn)榍谐中g(shù)時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)緩慢，患者活動(dòng)受到了某種限制，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，以及生活能力、社交能力的下降。隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長，肝切除組患者的生存質(zhì)量逐漸提高，提示手術(shù)切除也有助于提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者［22］在報(bào)道中也指出肝切除術(shù)可改善肝血管瘤患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。綜上所述，肝切除術(shù)和TAE治療肝血管瘤患者均有效，TAE術(shù)因其微創(chuàng)，對(duì)患者創(chuàng)傷小，對(duì)短期生存質(zhì)量提升會(huì)有所幫助，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可能高，在改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量方面并無明顯的優(yōu)勢，而傳統(tǒng)的肝切除術(shù)較TAE更有利于患者術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)和生存質(zhì)量的改善，在權(quán)衡利弊后，可以綜合考慮各方面的因素選擇合適的手術(shù)方法。

作者:費(fèi)賢明 莢衛(wèi)東 單位:安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普外科