肺泡蛋白沉積癥研究論文

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【關(guān)鍵詞】肺泡蛋白沉積癥

肺泡蛋白沉積癥（PAP）是一種以肺泡內(nèi)大量沉積磷脂蛋白樣物為特點的肺部彌漫性疾病，是一種病因與發(fā)病機制尚未明確的罕見慢性肺部疾病［1］。現(xiàn)將經(jīng)病理學(xué)確診的13例PAP患者的臨床資料作回顧性分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組13例，均為北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院病例。其中男9例，女4例，年齡35～65歲(平均52.2歲)，發(fā)病（發(fā)現(xiàn)）至確診時間1.5～48個月，平均13.2個月。首發(fā)癥狀：干咳活動后胸悶、氣短最多見11例，無癥狀于體檢發(fā)現(xiàn)“兩肺彌漫性陰影”2例。粉塵等長期接觸史：7例有長期吸煙史（6男1女），石棉1例（11年），滑石粉、金屬粉塵2例（分別8年和11年）。體征：發(fā)鉗7例，杵狀指5例。肺部聽診：爆裂音9例。

1.2診斷方法

血氣分析低氧血癥7例。肺功能限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙11例，正常2例（均為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者）。13例經(jīng)支氣管肺泡灌洗（BAL）檢查，支氣管肺泡灌洗液（BALF）多呈淘米水樣或牛奶狀，靜置后有沉淀，僅1例BALF無混蝕(PAP病理檢查仍確診為PAP)。13例均經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB），病理結(jié)果均符合PAP病理特點。影像學(xué)檢查：X線胸片均示兩肺廣泛浸潤灶，以兩中下肺野為主，肺門周圍浸潤較顯著，對稱性見多；浸潤灶呈彌漫斑片狀、羽毛狀、小結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀，邊緣模糊，部分呈融合狀大片實變影。其中呈網(wǎng)狀、線狀、結(jié)節(jié)狀間質(zhì)纖維化表現(xiàn)3列，均無心影增大，無胸腔積液，無氣胸表現(xiàn)。胸部CT/HRCT檢查，均有多種不同病變共存，呈彌漫性分布；兩肺彌漫或部分毛玻璃樣改變9例；地圖樣改變5例；實變影4例；網(wǎng)狀影3例。病理：13例BALF和TBLB均經(jīng)病理確診，BALF典型所見為片狀嗜伊紅細(xì)顆粒狀蛋白物及針狀裂隙，TBLB所得標(biāo)本可見肺泡腔紅染無結(jié)構(gòu)蛋白物，PAS染色陽性。

1.3治療及預(yù)后

10例多次麻醉下肺灌洗(左/右全肺灌洗6例，單肺灌洗4例)，臨床癥狀均有明顯改變，另3例由于病情輕，肺功能尚可，作觀察治療。2例肺部繼發(fā)感染致急性呼衰，針對呼衰積極治療，臨床好轉(zhuǎn)，1例并發(fā)肺結(jié)核，抗結(jié)核治療后，肺結(jié)核治愈。病程中使用皮質(zhì)激素治療8例（均為外院時治療），其中確診PAP后使用皮質(zhì)激素治療2例，另6例外院考慮間質(zhì)性肺炎（4例無病理診斷，2例病理錯誤）予皮質(zhì)激素治療，后來本院確診PAP，其中1例激素治療中并發(fā)真菌感染致厚壁空洞，8例使用激素期間均無明顯臨床改善。所有病例均未使用粒細(xì)胞單核集落刺激因子(GM-CSF)治療。

2討論

PAP為少見病。病理特征：BALF典型所見為片狀嗜伊紅細(xì)顆粒狀蛋白物及針狀裂隙；TBLB所得標(biāo)本肺泡腔內(nèi)可見紅染無結(jié)構(gòu)蛋白物，PAS染色陽性。發(fā)病機制：尚不明確，從粉塵吸入異常反應(yīng)學(xué)至近來認(rèn)為原發(fā)PAP可能與GM-CSF受體基因突變或自身GM-CSF抗體產(chǎn)生導(dǎo)致GM-CSF體內(nèi)功能缺陷有關(guān)［2，3］,繼發(fā)性多與血液系統(tǒng)疾病和感染等有關(guān)。本文資料中，有多例不良刺激物（吸煙、粉塵、化合物等）長期吸入，但不良刺激物在發(fā)病中具體作用尚需觀察。PAP臨床表現(xiàn)變化大，起病隱匿，典型癥狀多為活動后氣促至漸進性呼吸困難，常伴咳嗽、胸悶、乏力、體重減輕等。可以體檢發(fā)現(xiàn)，也有因呼衰入院后確診；可自發(fā)緩解，也可因肺部感染和呼吸衰竭死亡［4］。體征中，有與較長時間低氧血癥有關(guān)的紫紺、杵狀指和肺部聽診的爆裂音。

PAP的診斷，病理是金標(biāo)準(zhǔn)。本資料中有2例外院經(jīng)TBLB（支氣管鏡肺活檢）和VATS（電視輔助胸腔鏡），病理誤診為非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP），予激素治療而無效。通常絕大多數(shù)NSIP對激素治療有效，故病理標(biāo)本處理和診斷極重要。強調(diào)支氣管肺泡灌洗液送檢時，一定要加入95%的酒精固定，使脂蛋白凝集，在取沉淀物離心時切忌攪拌，以免凝集的脂蛋白被攪碎，影響診斷。

目前，BALF、TBLB在PAP診斷時作為首選，有時需多次檢查。影像學(xué)上的表現(xiàn)較臨床癥狀顯著，故X線應(yīng)作為診斷本病初篩，以利于早期發(fā)現(xiàn)。本資料中2例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)兩肺彌漫陰影確診時，血氣分析和肺功能均正常。胸部CT/HRCT檢查能提示這一病癥，其中“鋪路石樣改變”被認(rèn)為是PAP較特征性改變［5］。目前認(rèn)為，PAP的治療，肺灌洗為唯一有效方法，全肺灌洗對低氧血癥相關(guān)癥狀改善較明顯。激素治療對PAP患者肺功能改善無益，且易使肺部感染致急性呼衰發(fā)生。GM-CSF尚待更多臨床研究［6］。

鑒別診斷中尤須注意肺孢子蟲感染（PCP）和黏液性細(xì)支氣管肺泡癌。曾有1例外院誤診為PAP后行全肺灌洗致病情惡化而轉(zhuǎn)來本院治療，入院后病理診斷為黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，予相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

【參考文獻】

1ClaypoolWD，RogersRM，MatuschakGM，Updateontheclinicaldiagnosismanagentandpathogenesisofpulmonaryalveolarproteinosis（phospholipidosis）.Chest，1984，85（4）：8.

2WangX，LiuF，BewigB.AnalysisoftheGM-CSFandGM-CSF/IL-3/IL-5receptorcommonbetachaininapatientwithpulmonaryalveolarproteinosis.ChainMedJ（Engl），2002，115（1）：76.

3SeymourJF，DoyleIR，NakataK，etal.Relationshipofanti-GM-CSFantibodyconcentration，surfactantproteinAandBlevels，andserumLDHtopulmonaryparametersandresponsetoGM-CSFtherapyinpatientswithidiopathicalveolarproteinosis.Thorax，2003，58（3）：7.

4SeymourJF，PresneillJJ，Pulmonaryalveolarproteinosis：progressinthefirst44years，AmJRespirCritCareMed，2002，166：215.

5MurayamaS,MurakamiJ,YabuuchiH,etal.Crazypavingappearance"onhingresolutionCTinvariousdiseases.JComputAssintTomogr,1999，23:749.

6蔡柏薔.肺泡蛋白沉積癥.見蔡柏薔，李龍蕓，主編.呼吸病學(xué)，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005.1259～1262.