帕金森病癥狀研究論文

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【關(guān)鍵詞】帕金森病

帕金森病(PD)的癥狀和體征是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最多的，但教科書大多只強(qiáng)調(diào)三大癥狀，即震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動遲緩。事實(shí)上，PD其他的一些臨床癥狀和體征，認(rèn)識它和掌握它，對診斷更有直接的幫助。

在黑質(zhì)多巴胺能通路上的任何病損，均可造成PD的結(jié)果，破壞可以有多種形式，常見的有缺氧、缺血、炎癥性、化學(xué)性和藥理性，其最后結(jié)果是使多巴愛減少，多巴胺受體阻滯而產(chǎn)生癥狀，另外急性或慢性紋狀體黑質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)元破壞，如腦積水、腦瘤等，還有一些非遺傳性退行性疾病也可引起PD。因此，其病因可分為：(1)原發(fā)性(idiopathic)；(2)繼發(fā)性(symptomatic);(3)PD疊加綜合征；(4)遺傳神經(jīng)退行性病。

PD是一類清楚的臨床及病理表現(xiàn)的疾病單元，占臨床上所有的運(yùn)動障礙的75%，病理特征是黑質(zhì)黑色素細(xì)胞的消失和Lewybody的發(fā)現(xiàn)。臨床學(xué)家考慮主要癥狀中震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動減少3點(diǎn)中具有2點(diǎn)即可診斷PD，另外，對L-Dopa有良好反應(yīng)則更提示為PD，姿勢平衡障礙更多見于Parkinsonism中，即使如此診斷有時也很困難。如對L-Dopa有良好的反應(yīng)，也不一定就是PD，對此反應(yīng)不好的也可能是PD，沒有震顫的也可能是PD。任何臨床的診斷必需是靈活且能足以滿足一些一般情況以下的例外狀態(tài)。因此，臨床要認(rèn)識PD的諸多癥狀和體征，這對診斷PD是絕對必要的。

1起病

PD起病平均年齡50～60歲，進(jìn)展慢，整個病程10～20年。有5%的病人起病在40歲以前，稱青年型。在PD第一癥狀產(chǎn)生前已有黑質(zhì)神經(jīng)元喪失至少已達(dá)80%。起病隱襲，前驅(qū)癥狀常是非特異性的，如疲勞、身體不適、人格改變，這些癥狀可以發(fā)生在第一運(yùn)動癥狀發(fā)生之前的數(shù)年。一般病人第一癥狀常發(fā)生在精細(xì)運(yùn)動中，如感到軀體運(yùn)動無力、輕度共濟(jì)失調(diào)(病人常訴mygolfgameisoff)或書寫困難，有時有疼痛主述，如肩臂肌肉緊張(起病初一般不對稱)，因此早期診斷困難。間隙性震顫(有時限于幾個手指)，精細(xì)檢查時的齒輪樣強(qiáng)直，或許是最早的線索，許多病人一直要到第一運(yùn)動癥狀出現(xiàn)時才能診斷。

2主要表現(xiàn)

2.1震顫

靜止性震顫最早由Parkinson本人描述，系本病最易認(rèn)識的體征，75%的病人以此癥狀為首發(fā)，常一側(cè)肢體遠(yuǎn)端先開始，有時可僅一個手指持續(xù)數(shù)年后才出現(xiàn)其他癥狀，一般為節(jié)律性、交替性、特征性的為搓丸樣震顫(pi-rollingtremor)，頻率一般3～8次/s，EMG上可有明顯表現(xiàn)，數(shù)年后震顫可擴(kuò)展至肢體近端，然后影響至同側(cè)下肢，最后可影響對側(cè)肢體，至后期面、口震顫和頦部的伴隨震顫也常見到。下肢受累時，當(dāng)病人坐或仰臥時可出現(xiàn)，負(fù)重時可消失，走路時上肢震顫可增加，緊張、焦慮時也可增加，睡眠時可消失。中度的動作性震顫在疾病發(fā)展期也可見到，但早期出現(xiàn)則要考慮排除其他疾病。

2.2強(qiáng)直

強(qiáng)直是由肌張力不自主的增加所致，此種肌張力增加可影響至全部的肌肉群(中軸肌、肢體肌、屈肌和伸肌)。當(dāng)檢查做被動運(yùn)動時，關(guān)節(jié)的屈和伸均可感到持續(xù)存在的阻力增加，且不受檢查時用力的大小和速度影響，如震顫明顯，則呈齒輪樣，否則呈鉛管樣。頸部肌強(qiáng)直最為常見，被動的做頸部左右旋轉(zhuǎn)時或低頭或仰頭時均會感到阻力明顯增加。在對側(cè)肢體作自主運(yùn)動時，同側(cè)肢體強(qiáng)直可更易顯示出現(xiàn)，強(qiáng)直和震顫一樣，在一天中表現(xiàn)并不一樣，心情緊張、心境不愉快和藥物均可對此造成影響。強(qiáng)直能妨礙其運(yùn)動功能，一般強(qiáng)直時用多巴胺治療效果良好。

2.3運(yùn)動不能(akinesia)

嚴(yán)格的說，運(yùn)動不能意味著運(yùn)動缺失，是導(dǎo)致PD無能狀態(tài)的主要癥狀，可以有各種形式的表現(xiàn)：(1)一般表現(xiàn)有運(yùn)動起始時延遲、自主動作緩慢(Bradyinesia)、自主動作中運(yùn)動過弱(Hypokinesia)、重復(fù)運(yùn)動時快速疲勞、改變運(yùn)動計劃時有困難(如轉(zhuǎn)彎)、精細(xì)動作不能、冰凍等；(2)特異性表現(xiàn)有面具臉、眨眼減少、發(fā)音過低(hypohonia)、發(fā)音不良(dysarthnia)、流涎、坐椅上起立困難、拖曳步態(tài)、小步、手?jǐn)[減少、輪替運(yùn)動錯亂、小字征等。小字征(micrographia)是指字越寫越小，字與字間的間隙越來越緊。最近作者本人發(fā)現(xiàn)除小字征外，PD病人也可有大字征(macrographia)，情況與小字征相反，字越寫越大，字間的間隙越來越大(已發(fā)表在2008年的中國臨床神經(jīng)科學(xué)雜志上)。這一大字征現(xiàn)象是帕金森本人首先報道，迄今二百年以來未見國內(nèi)外另有報道。運(yùn)動不能(akinesia)可以有三個階段：即運(yùn)動過少(Hypokinesia)、運(yùn)動緩慢(bradykinesia)和最后至運(yùn)動不能(akinesia)。早期癥狀常限于肢體遠(yuǎn)端，如小字征，最后所有肌群均可受累。檢查病人時令其做旋前后動作，如扣鈕扣、快速重復(fù)動作，又如令食指、拇指的相對交替重復(fù)等動作，典型者幅度和頻率二者都有明顯下降。通常來說，akinesia是PD致殘的主要原因，但幸運(yùn)的是，Akinesia對L-Dopa有良好的反應(yīng)。

2.4姿勢不穩(wěn)定(posturalinstability)

姿勢不穩(wěn)定常與步態(tài)障礙同時存在，是最遲表現(xiàn)出來的體征，且通常因此而致殘坐輪椅，也是治療效果最差的體征，提示病已至后期及已累及兩側(cè)。姿勢不穩(wěn)和步態(tài)障礙是多種因素合并而成，至少包括：(1)姿勢調(diào)節(jié)不正常；(2)姿勢反射消失；(3)肌強(qiáng)直；(4)運(yùn)動遲緩。姿勢反射消失常在早期，但并不致殘，病人常采用一個姿勢，即低頭伴頸和軀干和屈曲，手臂內(nèi)收而肘部屈曲，當(dāng)病人開始喪失其快速矯正姿勢的能力時，即容易向前傾跌或向后傾跌。“Pulltest”(拉試驗)即能發(fā)現(xiàn)這個現(xiàn)象，站在病人后面，用力在肩部將其向后拉，病人就會降低正確反射而后退二步，甚至可能跌倒(嚴(yán)重時)。步態(tài)障礙的早期常是降低手臂的擺動，嚴(yán)重時即表現(xiàn)為短的曳足而行。姿勢反射消失加上病人低頭彎腰的這一姿勢時，就能產(chǎn)生急促步態(tài)(festinatinggait)，此時當(dāng)病人努力企圖保持平衡，就走路越走越快及曳足而行，有時會沖至墻上才能停止。冰凍(freezing)應(yīng)有別于運(yùn)動不能，對這一方面認(rèn)識較少，這一現(xiàn)象和步態(tài)障礙有聯(lián)系，病人冰凍常發(fā)生在開始走路或轉(zhuǎn)身時，或當(dāng)進(jìn)入人群時，或進(jìn)入一個狹窄的通道時(或門口，小房間或靠邊走時)，有時可稱運(yùn)動阻滯(motorblock),這不同于開-關(guān)現(xiàn)象。與此相關(guān)，病人可以有kinesiaparadoxica(非常規(guī)運(yùn)動)，即病人感到突然有一短期的很省力的運(yùn)動，如容易走路，且和治療無關(guān)。平衡障礙和步態(tài)障礙是最不易治療的癥狀。

3次要表現(xiàn)(secondarymanifestation)

3.1認(rèn)知障礙(cognitivedysfunction)

早期PD病人應(yīng)無精神癥狀，但有些神經(jīng)心理檢查可發(fā)現(xiàn)有輕度的認(rèn)知缺陷，病人可以有思維緩慢(slowedthinking)，回答問題緩慢(但正確)。思維遲鈍(bradyphnisia)可以認(rèn)為是認(rèn)知的bradyphnisia類似物，但如早期出現(xiàn)癡呆，則要考慮非PD病。雖然早期PD無癡呆，但終末時20%～30%的病人可有癡呆，一般語言功能不受損。PD病人的危險因素包括年老、似面具樣面容、起病時有抑郁。用藥治療時，易引起幻覺和以運(yùn)動不能性強(qiáng)直占優(yōu)勢的臨床表現(xiàn)。疾病逐步進(jìn)展時，病人常表現(xiàn)為被動、淡漠，依賴他人來做出判斷，逐步成為與世隔絕樣表現(xiàn)(outsidetheworld)。抑郁在PD中常見，系5-HT下降之故，故提示PD是一種內(nèi)源性抑郁，抗抑郁治療有效。

3.2眼球功能不佳(oculardysfunction)

PD中眼球運(yùn)動應(yīng)正常，但在parkinosonism中則常見。雙眼向上凝視(upgaze)在PD中常見，但在正常老年人中也常能見到。垂直凝視(verticalgaze)麻痹向下，這在PD中是沒有的，如有應(yīng)考慮為進(jìn)行性的核上性麻痹。自發(fā)性瞬眼的頻率在PD中明顯減少，當(dāng)PD病人額部重復(fù)輕拍時，可有持續(xù)的瞬眼，稱之為glabellar反射，是一種原始反射，說明疾病在進(jìn)展，但不提示是癡呆，snoat反射(豬鼻反射)也是如此，PD中也能常見到這一反射。

3.3面、咽喉功能不佳

面功能不佳導(dǎo)致似面具樣面容，言語一般是少動的發(fā)音不良(hypokineticdysarthnia)，音調(diào)單一(monotonal)無變化，muffled(像被包裹的聲音)，唾液增多。80%的PD患者有此現(xiàn)象系唾液較少進(jìn)入咽喉所致。吞咽困難(dysphagia)系咽喉肌akinesia之故，常在后期出現(xiàn)。嗅覺減退在PD中很常見，但很少主訴，如進(jìn)行檢查，則陽性率很高，對PD診斷有特異性。嗅覺減退為兩側(cè)性，這一癥狀和運(yùn)動癥狀無關(guān)，和疾病進(jìn)展也無關(guān)。

3.4肌肉骨骼系統(tǒng)變形(deformities)

PD中手和腳的變形很常見，掌指關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)屈曲、近端指(趾)關(guān)節(jié)的伸展，造成(紋狀手)(striatalhand)。大趾伸肌張力過高，致使形成倦曲呈爪狀。足底部肌張力異常性痙攣是很令病人煩惱和醫(yī)治較困難的癥狀，是病本身導(dǎo)致的結(jié)果。脊柱側(cè)彎早期傾向于受累側(cè)肢體，后期則呈脊柱后彎，可姿勢性致殘。肢體腫脹系肢體不動或少動之故，增加運(yùn)動可改善，罕見的有些病人可發(fā)生壓迫性神經(jīng)病。

3.5痛和感覺癥狀

PD病人雖然不合并周圍神經(jīng)病，但主訴痛和感覺障礙者很多，痛和運(yùn)動功能不好常呈正比，有時可有肌痙攣和僵硬、肌張力障礙、神經(jīng)根痛或關(guān)節(jié)痛。感覺有麻木、燒灼、刺痛等，在病的任何時期均可有，和運(yùn)動障礙嚴(yán)重程度釉及藥物治療無關(guān)，有時可先于運(yùn)動癥狀出現(xiàn)，在半側(cè)病變病人中，受累側(cè)感覺癥狀更為常見，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能是本病改變了紋狀體和丘腦感覺中樞之間的聯(lián)系所致。

3.6植物神經(jīng)紊亂

PD整個病程中均可有植物神經(jīng)癥狀，如脈率差異較大，直立性低血壓等。最常見的是直腸和膀胱癥狀，便秘極為常見，有時可呈假性腸梗阻或巨結(jié)腸樣，其病理基礎(chǔ)是結(jié)腸降低了自動能力，是PD的直接后果。食欲減退、液體耗竭、小便急迫、尿頻均常見，罕見的失張力膀胱具有特征性。陽瘺和性欲減退也常見，其原理可能有抑郁成分、慢性運(yùn)動障礙無能、部分植物神經(jīng)失能神經(jīng)損害。多汗和體位性低血壓雖不多見，但在應(yīng)用L-Dopa后則是常見的反應(yīng)。

3.7皮膚問題

慢性皮脂溢出極為常見，特別在面部常伴有紅斑和鱗屑斑，尤其是皮膚皺褶中。

4和治療有關(guān)的表現(xiàn)

4.1運(yùn)動困難

由L-Dopa引起的dyskinesia常在服用該藥物數(shù)年后引起，好發(fā)于較嚴(yán)重的一側(cè)肢體。dyskinesia有多種表現(xiàn)形式，可以有舞蹈樣動作、指劃樣動作、投擲運(yùn)動、肌陣攣、肌張力障礙、dystonia和靜坐不能，這一些癥狀和藥物的劑量關(guān)系是很清楚的。劑峰運(yùn)動困難通常為舞蹈樣運(yùn)動，而劑末或“關(guān)期”的運(yùn)動困難通常是dystonia。一般舞蹈樣動作病人常不介意，或不被打攪，相反關(guān)期dystonia(如晨間中的dystonia)常可有劇痛和導(dǎo)致無能。靜坐不能則是另一種較為特殊的運(yùn)動不能。90%的病人可以發(fā)生劑峰運(yùn)動不能，這和藥物劑量有關(guān)，引起血濃度較高所致，減少劑量可以有效控制，如減少劑量癥狀加重，則可適當(dāng)加多巴胺協(xié)同劑來治療。

4.2運(yùn)動波動(motorfluctuation)

常見的kinesiaparadoxia(非常規(guī)運(yùn)動)和freezing(冰凍)，在服用L-Dopa數(shù)年后出現(xiàn)，在早期一般病人雖然能體會到，但不會因此而苦惱，能夠承受。但當(dāng)PD病進(jìn)展時，就會感到這一過程逐步縮短，在服用每一劑量后，病人可以感到從“開”到“關(guān)”之間有較大的波動，這一現(xiàn)象發(fā)生可以很突然，事先無法感到或估計“開”到“關(guān)”轉(zhuǎn)移時有一個嚴(yán)重的運(yùn)動困難所伴隨。在病的發(fā)展期，藥物引起的阻滯(關(guān)期)也可發(fā)生，常在laterafternoon或earlyevening，稱之為laterafternoon或earlyevening現(xiàn)象，這一現(xiàn)象增加L-Dopa是無用的。

4.3認(rèn)知和行為障礙

合并抑郁癥或過去有精神病史，在應(yīng)用L-Dopa后遲早會發(fā)生精神性副作用，開始有睡眠周期破壞，鮮明的夢境或噩夢，可逐步發(fā)展至白天也有視幻覺，而導(dǎo)致無能。少數(shù)病人可以發(fā)生妄想，幻覺和藥物劑量有關(guān)，如仍必需應(yīng)用L-Dopa或允許其治療者可加用安定類藥物。panicattack驚恐發(fā)作在PD后期也可發(fā)生，可適當(dāng)加用多巴胺協(xié)同劑。

4.4直立性低血壓

可見于未經(jīng)治療的PD病人身上，更常見的是在服用L-Dopa后所發(fā)生的姿勢性低血壓，特別是在服用多巴胺協(xié)同劑后，如培高利特或溴隱等，增加Na＋和液體的攝入量或少量強(qiáng)的松可糾正這一現(xiàn)象。預(yù)防直立性低血壓，特別要注意起立時動作緩慢。